骨水泥型與均勻粗糙面生物型人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折的臨床觀察

謝尚能 譚志超 肖署陽 盧照平

廣東省東莞市中醫院骨二科，廣東東莞 523000

老年人大多存在不同程度的骨質疏松，股骨頸骨折是老年人常見病及多發病，老年股骨頸骨折因其骨質疏松和自身血供的不足等原因極易并發股骨頭的缺血壞死，影響老年患者的生活質量[1]。目前臨床上的主要治療方法是人工股骨頭置換術，但就該手術中假體的選擇仍有意見分歧。骨水泥假體術中造成的創傷大，手術耗時長是其主要劣勢[2]，也有研究認為高齡患者骨質疏松、股骨愈合能力差，采用生物型假體術后容易出現假體松動、關節不穩的情況[3]。本研究對我院采用骨水泥或生物型股骨假體治療的病例進行比較研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年12月在我科接受治療的高齡股骨頸骨折并采取人工股骨頭置換術的患者261例，其中根據手術使用的材料不同，將使用均勻粗糙面生物型柄129例患者分為A組，使用水泥柄132例患者分為B組。其中A組129例，男65例，女64例；年齡70～93歲，平均（72.4±10.1）歲；B組132例，其中男74例，女58例，年齡70～91歲，平均（73.4±11.2）歲。入選標準：（1）患者年齡＞ 70歲；（2）低能量損傷；（3）GardenⅢ型或Ⅳ型股骨頸骨折；（4）接受人工髖關節置換術，且受傷前可以自行行走；（5）能完成隨訪的患者；（6）患者或家屬對研究內容知情并同意完成研究。排除標準：（1）病理性骨折；（2）陳舊性股骨頸骨折的患者；（3）不能完成隨訪患者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 入院后完善各項常規檢查并詳細了解患者既往史及病史，評估患者的手術耐受能力。手術均由我院骨科醫師完成，采用硬膜外麻醉。患者取健側臥位，患肢在上。

手術采取后外側入路。切口以大粗隆為中心略呈弧形，切口起自髂嵴下方，髂后上棘前方約6cm處，沿臀大肌方向斜向大轉子中后部，然后彎向遠側，沿股骨干縱行向下若干厘米。切口長度可根據術者經驗及手術需要調整，依次切開皮膚、皮下組織，逐層分離至關節囊，T形切開關節囊，先行股骨頸截骨，用取頭器取出股骨頭，清除髖臼內的圓韌帶組織，盡量保留關節囊，用股骨頭測量器測出股骨頭的直徑供選擇假體型號。

生物型組（A組）術中用髓腔挫在股骨髓腔充分擴髓合適后，選擇采取均勻粗糙面生物型柄（北京春立），安裝復位后，重點測試和檢查髖關節活動度和穩定性，將其張力調節至最佳狀態，傷口充分沖洗后放置負壓引流，逐層關閉。骨水泥型組（B組）術中擴髓合適后，做好髓腔準備，保持髓腔干燥，調和骨水泥（北京春立）注入髓腔，充分填塞后將骨水泥型假體柄插入，維持合適的前傾角直至骨水泥凝固，后安裝雙極人工股骨頭，其余后續步驟同A組。

1.2.2 療效指標 主要觀察以下指標：（1）術中出血量、手術持續時間、住院時間；（2）與假體相關的并發癥[感染、假體松動或脫位及周圍骨折、深靜脈血栓形成]發生率，死亡率。（3）術后4周，采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛[4]。（4）術后1年，髖關節功能情況采用Harris評分標準[5]進行評價，總分100分，≥90為優，＞80＜90為良，＞70＜80為中，＜70為差，所有患者均保持1年隨訪。

1.3 統計學方法

使用SPSS 20.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術持續時間、出血量及住院時間比較

A組手術持續時間和術中出血量少于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組和B組住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。B組圍手術期2例（1.55%）患者死亡，其中1例心肺衰竭死亡，1例因術中發生急性冠脈綜合征死亡。A組和B組死亡率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍手術期觀察比較

2.2 兩組患者隨訪期并發癥發生率和VAS評分比較

隨訪期間，A組僅4例（3.10%）發生傷口并發癥，其中傷口感染1例，假體周圍骨折1例，深靜脈血栓2例，而B組傷口淺部感染2例，假體周圍骨折3例，深靜脈血栓4例，共9例（6.82%）發生并發癥，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后1年Harris評分比較

隨訪1年后對所有患者進行Harris評分比較患者的髖關節功能，在疼痛、功能、畸形及活動范圍等四個方面進行了比較，其中A組評分在所有方面均優于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者隨訪期并發癥發生率和VAS評分

表3 兩組患者術后1年Harris評分比較（x ± s）

3 討論

隨著社會人口結構的變化，老年人口不斷增加，由于老年人出現骨質疏松的情況，高齡股骨頸骨折發生率也逐漸增高。通常臨床上對于此類患者常常采取人工股骨頭置換術的手術療法，該手術不僅能使患者髖部疼痛得到有效緩解，而且使患者得髖關節功能迅速恢復，縮短臥床時間，避免了相關并發癥的發生，是有效治療老年患者股骨頸骨折的優選之法[6-7]。

然而對于手術中材料的選擇，即骨水泥型假體和生物型假體，臨床上對于二者的療效仍存在一些爭議，有關兩種假體的研究結果仍存在較大的差異。以往認為，骨水泥型假體見效快，可以在術后立即穩定患者關節，患者不僅可以早期負重，且關節面不會產生任何微動，穩定效果卓然顯著[8]，但骨水泥在凝固過程中的放熱反應及毒性作用，會刺激患者出現全身應激反應，導致內環境及循環呼吸系統不穩定，增加了患者圍手術期的不安全性。而生物型假體固然存有微孔有利于骨組織的生長，但老年患者本身骨質條件差，代謝低，很難實現骨質的順利生長，其療效遜色于骨水泥型，故以往骨水泥型假體一直被認為是治療高齡股骨頸骨折患者的優選方案[9]。

而隨著生物技術的不斷發展，生物型股骨柄也得到了很大的提高，新的研究認為均勻粗糙面生物型材料具有了更好的組織相容性，上部為骨質的長入提供了更合理的設計，更加有利于骨質的長入，不僅如此，隨著骨組織逐漸長入假體，假體與股骨近端的結合將會更加的牢固，使得骨的負荷和力的傳導重新建立起更加正常的應力模式[10-11]。而且近年來生物型假體柄的形狀設計也在不斷的更新，不僅可以讓假體和植入床的貼合更加緊密，更做到了負重后的二次植入，而股骨殘端截骨時也保留了充足的股骨距，方便負重時力的更好的傳導，減少了應力遮擋效應[12]。因此對于兩種材料的選擇一直存在一些爭議，因此本研究回顧性分析了261例患者分別采用骨水泥或均勻粗糙面生物柄進行人工股骨頭置換術的療效及并發癥比較，為臨床提供參考。

本研究發現，A組（生物組）患者和B組（骨水泥組）患者相比，B組手術持續時間明顯長于A組，且B組術中出血量顯著大于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），結果說明生物型人工股骨頭置換術由于操作簡便，手術時間較短，創傷相對較小，患者較易耐受。且B組圍手術期即出現2例（1.55%）患者死亡，而A組沒有，這提示我們，采用生物型材料的患者術中毒性反應低，圍手術期死亡率低，安全性更好，且手術的效果更好，而骨水泥型的術中中毒反應大，易出現患者死亡等情況，其原因可能有：（1）患者本身對骨水泥的材料成分敏感。（2）骨水泥型術中對骨的擴髓幅度要求高，需要留出充足的空間，而患者本身骨質疏松更方便了骨水泥的毒性成分進入血液循環。（3）高齡患者體質弱易其心血管代償能力的減退[13-14]。而術后A組僅4例（3.10%）發生并發癥，而B組12例（9.09%）發生并發癥，差異有統計學意義（P＜0.05）。且A組術后1個月VAS評分也同樣顯著低于B組，差異有統計學意義，這提示我們，均勻粗糙面生物柄與骨水泥型相比，并發癥的發生率更低，并可以降低患者的術后疼痛，減輕患者的痛苦，大大提高其生活質量和節約其術后康復時間。隨訪1年后對所有患者進行Harris評分比較患者的髖關節功能，在疼痛、功能、畸形及活動范圍等四個方面進行了比較，其中A組評分在所有方面均優于B組，這提示本研究A組患者不僅術后并發癥的發生率低，且術后的關節功能恢復要優于B組患者，均勻粗糙面生物柄與骨水泥柄相比，能夠更好地幫助高齡患者恢復其關節功能，高齡患者骨質疏松癥患者股骨骨量低、骨質量差，本身術后恢復條件就比較差，其關節不足以完全承受股骨假體負荷[15]，而均勻粗糙面生物柄有利于生物柄骨長入，結構上增加其穩定性，更因其自身材料的優勢，能大大降低患者痛苦和手術風險。

綜上所述，采用均勻粗糙面生物柄與骨水泥柄相比，不僅可以縮短手術時間、減少手術中出血量，降低應用骨水泥帶來的毒性反應，血壓降低等變化，而且可以有效降低高齡患者手術風險。使用均勻粗糙面生物柄的人工股骨頭置換術，生物柄骨長入，穩定性上更加穩定，股骨柄上更多的骨長入。在術后的疼痛、術后早期的負重上也有優勢，值得在臨床上推廣。