緊密型醫聯體：“互聯網+醫療”

余珽

2015年，揚州市在江蘇省率先啟動18家農村區域性醫療衛生中心規劃建設，2017年底全部建成投入使用，并全部納入以蘇北人民醫院、揚大附屬醫院為龍頭的醫聯體。18家農村區域性醫療衛生中心高起點規劃、高標準建設、高質量推進，得到了社會各界的高度認可。該項工作被列為全國基層醫改典型案例，得到江蘇省委、省政府領導的批示肯定，并在全省推廣，被《新華日報》專題報道。在2018年的全國“兩會”期間，中央電視臺報道了揚州市農村區域性醫療衛生中心建設成效。把這一領導重視、社會關注、百姓得益的創新之舉、為民之舉做實做細做好，是當前和今后一個時期深化醫改，打造健康中國揚州樣本的重要抓手和突破口。

18家農村區域性醫療衛生中心醫聯體的建設現狀

2015年，揚州市政府出臺《關于支持建立蘇北人民醫院醫療集團（醫聯體）并推進分級診療工作的意見（試行）》，要求充分發揮大醫院龍頭作用，以技術、人才、管理、利益為紐帶，通過人才資源共享、信息資源共享和醫療設備資源共享，組建醫聯體，促進醫療資源縱向整合，推進分級診療。目前18家農村區域性醫療衛生中心全部加入以蘇北人民醫院、揚大附屬醫院為龍頭的醫聯體，實施人才、管理、技術等全方位幫扶，新設置一級科室8個、二級科室15個，新開展檢查項目33項、72205人次，開展新手術25項、1519例。2017年，門急診162萬余人次，住院3.6萬人次，手術7474例，比2015年分別上升了13%、25%和10%。

18家農村區域性醫療衛生中心的設立，改變了以行政區劃布局醫療資源的傳統做法，實現了基層醫療資源的優化整合。但對照新醫改的要求和基層群眾的現實需求，迫切需要通過醫聯體建設的深化提升，來解決目前實際運行中的幾個困境。一是聯而不通。醫聯體與醫聯體之間，分別以兩大醫院為龍頭，對口幫扶、雙向轉診，縱向的互聯模式間接造成了橫向之間的互通壁壘，基層群眾很難在不同醫聯體之間自由選擇享受優質醫療資源服務。二是聯而不合。醫聯體的組建，主要還是通過政府主導、行政推動、財政補助、購買服務的方式推進，部分單位認為完成了上級交辦的任務就算大功告成，缺乏深度推進的內在動力。三是聯而不用。基層醫院現有的基本藥物品種較少，不能滿足醫聯體專家和特色專科的臨床需求，群眾在基層看病就醫用藥報銷政策方面與上級醫院不能銜接，這影響群眾在基層首診的意愿。當前財政對醫聯體的投入方式仍然以定額補償醫院、醫務人員為主，對實際幫扶效果難以實施動態績效考核，醫聯體信息平臺的作用未能充分有效發揮。

18家農村區域性醫療衛生中心醫聯體建設面臨的新機遇

隨著醫改的縱深推入，醫聯體建設也迎來了一系列利好和機遇。從國家層面看，新的機構改革方案帶來了新變化。新組建的國家衛生健康委員會，體現了衛生健康工作理念的重大轉變，把以治病為中心轉變為以人民健康為中心，就要把預防放到更重要的位置，就要更加重視提升基層醫療衛生服務能力。新組建國家醫療保障局，統籌推進醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革，標志著醫改邁進新時代。這不僅僅是為了解決基本醫保分散管理的現實問題，更是通過各項基本醫保的統一管理，為制度的完善、制度間的整合協調以及地區間的制度整合協調創造管理條件。互聯網思維、信息化平臺、大數據分析是加強管理的有效手段和方式。新的發展理念提出了新要求，2018年4月，李克強總理主持召開國務院常務會議，確定發展“互聯網+醫療健康”措施，緩解看病就醫難題，提升人民健康水平。在2018年3月舉行的國家衛生健康委員會揭牌儀式上，孫春蘭副總理強調，要加快醫聯體建設，大力發展“互聯網+醫療”，做實家庭醫生簽約服務，提高基層服務能力，讓群眾信任基層，把小病、慢性病患者留在基層。

從揚州市實際情況看，《支持建立蘇北人民醫院醫療集團（醫聯體）并推進分級診療工作的意見》三年試行期已經到期。現行的行政推動、財政補助、專家點對點下基層幫扶的模式難以實現可持續發展，迫切需要對現行做法進行總結，更好地指導下一步醫聯體建設工作。由于沒有統一的數據標準，不同醫療機構，不同軟件系統之間的數據抓取和共享成了“互聯網+醫療”發展的制約和瓶頸。隨著互聯網技術的日益發展成熟，以及“互聯網+”的大范圍運用，現有的信息技術已經實現通過第三方平臺完成一鍵采集醫院醫療數據，既不需要跟傳統醫療軟件廠家做任何接口，又能兼容醫院現有的所有應用系統，實現信息鏈數據采集與共享的簡單化、全面化，并實時存取。以揚大附屬醫院為龍頭的醫聯體成員之間通過該技術的應用和推廣，實現了醫聯體成員之間的所有醫療數據的互聯互通，并廣泛應用于醫院MDT會診、學科醫聯體建設、移動查房、醫療幫扶、遠程會診等操作。可以串聯移動端、PC端及傳統的遠程會診中心，將遠程視頻會診、遠程影像、遠程超聲、遠程培訓等功能涵蓋其中，無須重復建設，節約大量資金成本，提高了醫生及醫院的工作效率，為進一步構建起互聯互通的緊密型醫聯體模式奠定了堅實的技術基礎。

對揚州市18家農村區域性醫療衛生中心推進緊密型醫聯體建設的思考

當前互聯網應用已經滲透到醫療行業的各個領域。互聯網和醫療服務模式的結合正在驅動健康醫療領域從“以疾病為中心”的傳統醫療模式向“以健康為中心”和以“早預防、個性化、參與性”為特征的醫學模式轉變。醫聯體建設的核心要義是推動醫療衛生工作重心下移，醫療衛生資源下沉，推進分級診療，提升基層醫療衛生服務能力。“互聯網+醫療”是實現醫聯體建設提擋升級，促進醫療資源共建共享的有效途徑，也是引領醫療衛生高質量發展的強勁動力，這有助于突出以人民為中心的核心觀念，避免利益部門化、利益醫院化。擴大患者的就醫選擇權，提升百姓健康服務獲得感，理應成為醫聯體今后建設的方向和趨勢。

通過“互聯網+醫療”，加快緊密型醫聯體建設要厘清一個概念。在醫療衛生領域“互聯網+”用的很多，但很多都還停留在形式上，僅是運用信息化的手段，實現空間布局的優化和服務流程的再造，只能稱為“+互聯網”，是“互聯網+”的初級階段。而真正的“互聯網+”，是要用“互聯網”平臺的思維及其整合資源的能力，結合大數據和技術的變化，實現資源的高效利用和平臺的延展擴張，實現醫院與醫院之間協作，醫生與醫生之間協同，醫生與患者之間互動的新模式，并最終通過“互聯網+”實現“共享醫院”“共享醫生”，推動醫生基于“互聯網+”下的全網執業。

通過“互聯網+醫療”，加快緊密型醫聯體建設要推動兩個轉變。一是要從當前以經濟利益為紐帶，推動患者向龍頭醫院集聚的“緊密型”聯合體發展。向以人民為中心，以大數據和技術為紐帶，提供全方位全周期的健康服務，更好地滿足群眾看病就醫需求的方向轉變。二是要從全面托管或建設聯合病房、聯合科室，點對點的結對幫扶，專家下基層坐診及現場指導，向不同醫聯體之間單點對多點的互聯互通，線上線下互動，實體與網上并存轉變。

通過“互聯網+醫療”，加快緊密型醫聯體建設要實現三個目標。一是解決看病難。“看病難”主要還是體現在“無序”和優質醫療資源的分布不均上。一方面，搞不清楚要找誰看，一有病就直奔最好的醫院，要找最好的醫生。另一方面，有限的醫療衛生資源特別是優質醫療衛生資源和人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求之間矛盾始終存在。而“互聯網+醫療”，可通過遠程看病、遠程會診的方式，讓數據多跑路，讓患者少跑腿，推動優質醫療資源下沉，建立分工協作，推動分級診療落地落實，在家門口基層醫院就能享受到三級醫院的專家診療服務，讓群眾“看病不難”。二是解決看病貴。隨著醫藥衛生體制改革的不斷深入，藥品已經全部實現零差率銷售，對于“看病貴”的問題主要還是體現在大檢查和醫療費用上升速度較快上。雖然報銷比例在不斷增加，但老百姓的個人負擔仍在加重。而“互聯網+醫療”，一方面，可以通過平臺共享患者診療信息、醫院診療處方，推進檢查檢驗結果互認，減少患者重復檢驗檢查降低醫療費用。另一方面，可以通過平臺實現對醫院實時數據的監測分析，從而將醫保對醫療監管作用嵌入全程實時服務中，實現對醫療服務行為的監管和調控。三是提升基層服務能力。通過政府的統一規劃、建設、投入，揚州市18家農村區域性衛生中心的硬件條件基本上已經達到了二級醫院的標準，但人才、技術、資金等方面的瓶頸亟待突破。而基于“互聯網+醫療”的緊密型醫聯體建設，通過數據實時傳輸，實施高效、便捷的遠程幫扶、會診、帶教服務，既能強化基層醫生的主體責任，又能幫助提升常見病的處理能力，提高規范化的處理水平，從而推進基層醫院服務能力的全面提升，保證基層醫療人才招得來、留得住。

通過“互聯網+醫療”，加快緊密型醫聯體建設要達成多方共贏。對于政府及主管部門來說，通過向信息化投入傾斜，能夠進一步優化財政投入結構，發揮財政投入的支點作用，同時優化醫保政策導向，把精準扶持與有效監管進行糅合，以高質量的醫改成果，增強百姓幸福感、獲得感。對于醫療供方來說，龍頭醫院能夠集中資源、集中精力努力建設全國一流醫院，打造出全國叫得響的品牌專科，醫生薪酬也可直接與服務水平和服務能力掛鉤，體現技術和勞動價值。對于醫療需方來說，最終能夠享受到高技術、高效率、高滿意度、低成本的“三高一低”醫療服務。

基于以上認識和設想，在建設理念上應遵循“同步規劃、分步實施，以點帶面、全部覆蓋”。通過一個醫聯體、一個點的先行先試，最終實現所有龍頭醫院和基層醫療衛生單位的互聯互通。在建設路徑上：一要發展“政府主導、部門合作”的模式，由財政直接投資，相關部門規劃建設；二要發展“醫院主導、公司配合”的模式，由龍頭醫院牽頭與相關公司合作的方式進行建設，財政通過一定方式進行補助；三要發展“市場主導、醫院參與”的模式，由第三方投資，財政購買服務的方式建設。在建設內容上：進一步靠實工作舉措，加速推進醫療數據標準化建設，解決信息的匹配和資源共享的問題，發揮互聯網互聯互通的優勢，實現醫療大數據跨機構、跨地區交互共享和醫療服務協同。加快醫聯體遠程智慧公共平臺建設，包括分級診療管理信息子平臺，績效考核子平臺建設，包括遠程診斷、遠程會診、遠程影像診斷、遠程培訓等業務系統建設，推進同城醫療機構間以及醫療機構與獨立檢查檢驗機構間檢查檢驗結果互認。加快醫聯體遠程智慧公共平臺與醫保經辦平臺及監管平臺的對接，實現醫保結算、用藥監控及醫療行為實時監管。完善健康大數據平臺建設，加強健康大數據開發、共享、應用，為全方位全周期的健康管理服務體系作支撐。

（作者系揚州市人民政府副市長）

責任編輯：張 杰