浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)科學(xué)結(jié)業(yè)考核成績(jī)影響因素分析

邵珍珍 奚萊蕾 賈薇 杜亞平

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是造就合格臨床醫(yī)師，提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量與水平的必經(jīng)途徑和治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措。浙江省自2011年建立并開始實(shí)施浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，采取統(tǒng)一培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和考核制度，結(jié)業(yè)考核分為理論考核和臨床技能考核兩個(gè)部分，通過理論考試者方可參加臨床技能考核。目前尚無浙江省內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核相關(guān)文獻(xiàn)和資料。筆者對(duì)浙江省2013—2015年內(nèi)科學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核資料進(jìn)行分析總結(jié)，探討影響內(nèi)科學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核成績(jī)的相關(guān)因素，便于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 將浙江省2013—2015年符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核報(bào)名并參加考核培訓(xùn)學(xué)員，共1 400名納入研究。報(bào)考條件：在規(guī)定時(shí)間內(nèi)已完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)；培訓(xùn)過程考核合格；已取得《醫(yī)師資格證書》，其中參加考核的人員中學(xué)士學(xué)位者和碩士科學(xué)學(xué)位者培訓(xùn)時(shí)間滿3年，碩士專業(yè)學(xué)位和博士科學(xué)學(xué)位者培訓(xùn)時(shí)間滿2年，博士專業(yè)學(xué)位者培訓(xùn)滿1年。培訓(xùn)專業(yè)要與考試科目符合。

1.2 考試內(nèi)容及方法 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)理論考核采用人機(jī)對(duì)話的考核方式，理論考核包括公共科目和專業(yè)理論知識(shí)考核，其中公共科目考核內(nèi)容為醫(yī)學(xué)倫理與衛(wèi)生法、循證醫(yī)學(xué)與臨床科研、重點(diǎn)傳染病防治知識(shí)、臨床思維與人際溝通（醫(yī)患溝通學(xué)）。專業(yè)理論知識(shí)和臨床技能考核內(nèi)容均為內(nèi)科學(xué)學(xué)科培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)及考試大綱的要求。臨床技能考核采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考試形式，開展輔助檢查結(jié)果判讀、病史采集與體格檢查、病例分析、技能操作（包括基本技能操作和專科技能操作）、病歷書寫等5站式臨床技能考核，其中“輔助檢查結(jié)果判讀”提前至結(jié)業(yè)理論考核階段一并考核；“病歷書寫”采用從“浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)信息管理系統(tǒng)”中隨機(jī)抽取一份病歷考核打分。結(jié)業(yè)理論考核委托衛(wèi)生部人才交流服務(wù)中心組織專家統(tǒng)一命題，考試時(shí)間120min，考試總分100分，及格分60分。臨床技能考核由浙江省衛(wèi)生計(jì)生委組織專家統(tǒng)一命題，每站為100分，及格分為60分，實(shí)行單站淘汰制度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，多樣本間比較采用單因素方差分析，兩樣本間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；多元線性回歸分析考生成績(jī)的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2013—2015年參加考生分別為125、536、739名，人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)。3年間考生的平均年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；考生中男性比例略有上升，但是未呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)趨勢(shì)。從考生的培訓(xùn)基地構(gòu)成來看，三級(jí)乙等和二級(jí)甲等的培訓(xùn)基地比例呈明顯的逐年上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而考生學(xué)位和培訓(xùn)年限方面，培訓(xùn)3年、獲取學(xué)士學(xué)位的比例也在明顯上升（P＜0.01）。詳見表1。

表1 浙江省2013—2015年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核內(nèi)科考生基本情況

表2 浙江省2013-2015年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核內(nèi)科考生3項(xiàng)考核成績(jī)比較（分）

2.2 不同情況考生的3項(xiàng)考試科目成績(jī)比較 所有參加內(nèi)科學(xué)考試的1 400名考生中，最終通過考試1 255名，通過率89.6%。公共科目成績(jī)平均分最低，專業(yè)理論平均成績(jī)次之，臨床技能平均成績(jī)最高（84.6±6.1）分，3者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。男女考生之間在公共科目和專業(yè)理論方面的成績(jī)相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在臨床技能方面，女性考生的平均成績(jī)要稍高于男性考生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從培訓(xùn)基地來看，在三級(jí)甲等培訓(xùn)基地的考生，其在公共科目、專業(yè)理論和臨床技能3個(gè)方面的平均成績(jī)均高于三級(jí)乙等和二級(jí)甲等培訓(xùn)基地的考生（P＜0.01）。獲學(xué)士學(xué)位的考生，其在公共科目、專業(yè)理論和臨床技能3個(gè)方面的平均成績(jī)均低于獲碩士和博士學(xué)位的考生（P＜0.01）；而從培訓(xùn)年限來看，培訓(xùn)3年的考生，其在公共科目和臨床技能兩個(gè)方面的成績(jī)與培訓(xùn)1～2年的學(xué)生相比反而較差（P＜0.01）。詳見表 2。

2.3 不同情況考生臨床技能考站成績(jī)比較 參加臨床技能考核的1 289名考生中，最終通過考核的是1 255名。女性考生在病史采集、病例分析和技能操作的考站成績(jī)優(yōu)于男性考生，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同級(jí)別的培訓(xùn)基地對(duì)臨床技能5個(gè)考站成績(jī)平均分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。三級(jí)甲等的培訓(xùn)基地考生成績(jī)明顯高于三級(jí)乙等和二級(jí)甲等的培訓(xùn)基地。除了病歷書寫考站外，不同學(xué)位層次考生成績(jī)平均分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。而從培訓(xùn)年限來看，培訓(xùn)3年的考生輔助檢查和病例分析考站的平均成績(jī)都明顯低于培訓(xùn)1年和培訓(xùn)2年的考生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表 3。

表3 浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化訓(xùn)內(nèi)科考生臨床技能考核項(xiàng)目各考站成績(jī)比較（分）

2.4 考生成績(jī)影響因素的回歸分析 多元線性回歸分析顯示，考生的性別與三個(gè)科目考試成績(jī)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），三級(jí)甲等培訓(xùn)基地考生在臨床技能科目中成績(jī)明顯高于二級(jí)甲等培訓(xùn)基地考生，而三級(jí)乙等培訓(xùn)基地的考生在三個(gè)科目的成績(jī)上均優(yōu)于二級(jí)甲等培訓(xùn)基地考生，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。學(xué)位因素與公共科目和專業(yè)理論的成績(jī)之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以博士學(xué)位考生為參照，學(xué)士學(xué)位考生在公共科目（β=-2.53，P＜0.01） 以及專業(yè)理論（β=-4.68，P＜0.01）方面的成績(jī)明顯較差。另外，培訓(xùn)年限與考生的專業(yè)理論成績(jī)之間也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β=-1.95，P＜0.01）。詳見表4。

3 討論

3.1 公共科目成績(jī)低于專業(yè)理論和臨床技能考站的分析 本研究表明，3年來公共科目考試平均分為68.3±5.8，明顯低于專業(yè)理論與臨床技能考核的平均分。其主要原因有：一是公共科目考試沒有相應(yīng)的考試大綱，只是指導(dǎo)考生應(yīng)掌握醫(yī)學(xué)倫理與衛(wèi)生法、循證醫(yī)學(xué)與臨床科研、重點(diǎn)傳染病防治知識(shí)、臨床思維與人際溝通（醫(yī)患溝通學(xué)）等相關(guān)書目的知識(shí)點(diǎn)；二是培訓(xùn)基地對(duì)考生公共科目知識(shí)培訓(xùn)偏少；三是考生平時(shí)忙于臨床鍛煉，疏于對(duì)公共科目知識(shí)的學(xué)習(xí)掌握；四是住院醫(yī)師工作處于起步階段，公共科目知識(shí)學(xué)習(xí)資料過少。因此造成公共科目的考生平均成績(jī)低于其他2門科目的成績(jī)。

表4 浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核內(nèi)科考生成績(jī)影響因素的回歸分析

3.2 不同級(jí)別的培訓(xùn)基地對(duì)考生考試成績(jī)的關(guān)聯(lián)影響 在對(duì)不同級(jí)別培訓(xùn)基地考生的成績(jī)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，三級(jí)甲等培訓(xùn)基地的考生在臨床技能科目成績(jī)明顯優(yōu)于二級(jí)甲等，三級(jí)乙等培訓(xùn)基地考生在三個(gè)科目成績(jī)均優(yōu)于二級(jí)甲等培訓(xùn)基地的考生。其主要原因?yàn)椋皇侨?jí)甲等和三級(jí)乙等培訓(xùn)基地的整體醫(yī)療水平要高于二級(jí)甲等的培訓(xùn)基地；二是三級(jí)甲等和三級(jí)乙等培訓(xùn)基地的教育資源要有優(yōu)于二級(jí)甲等培訓(xùn)基地，如師資隊(duì)伍，帶教規(guī)范等；三是三級(jí)甲等培訓(xùn)基地病人資源豐富，臨床技能操作機(jī)會(huì)多，但平時(shí)管理患者時(shí)間較多，因而可能存在對(duì)公共知識(shí)和專業(yè)理論知識(shí)自學(xué)時(shí)間相對(duì)會(huì)偏少;四是不同級(jí)別培訓(xùn)基地的住院醫(yī)師培訓(xùn)過程可能存在差異；五是不同級(jí)別培訓(xùn)基地的住院醫(yī)師整體水平和能力客觀上存在差異。

3.3 不同學(xué)位層次對(duì)考生考試成績(jī)的關(guān)聯(lián)影響 在對(duì)學(xué)士、碩士、博士考生的成績(jī)分析中發(fā)現(xiàn)，獲學(xué)士學(xué)位的考生，其在公共科目、專業(yè)理論和臨床技能3個(gè)方面的平均成績(jī)均低于獲碩士和博士學(xué)位的考生，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明不同學(xué)位層次可以影響住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核成績(jī)。其主要原因是隨著學(xué)位的提高，受教育程度的加深，考生的理論水平和實(shí)踐水平也隨之增加，臨床知識(shí)和臨床實(shí)踐能力也會(huì)不斷提高。

3.4 不同培訓(xùn)年限對(duì)考生考試成績(jī)的關(guān)聯(lián)影響 浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案要求，學(xué)士學(xué)位和碩士科學(xué)學(xué)位的人員培訓(xùn)時(shí)間為3年，碩士專業(yè)學(xué)位和博士科學(xué)學(xué)位的人員培訓(xùn)時(shí)間為2年，博士專業(yè)學(xué)員的人員培訓(xùn)為1年。培訓(xùn)年限為3年的考生主要學(xué)位為學(xué)士，培訓(xùn)2年的考生主要學(xué)位為碩士，培訓(xùn)1年的考生主要學(xué)位為博士因此思考存在考生學(xué)位層次對(duì)培訓(xùn)年限影響考試成績(jī)的干擾，需要進(jìn)一步擴(kuò)大數(shù)據(jù)量。但有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)同一學(xué)位層次，培訓(xùn)時(shí)間長的考生，其臨床診療水平和臨床技能水平均會(huì)隨著培訓(xùn)時(shí)間的延長不斷積累經(jīng)驗(yàn)。

3.5 研究的局限性 本研究考生基本信息及成績(jī)數(shù)據(jù)項(xiàng)目有一定的局限性，因此在分析影響住院醫(yī)師結(jié)業(yè)考核影響因素不夠全面，所得的結(jié)果也有一定的局限。

綜上所述，影響住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核成績(jī)的因素有培訓(xùn)基地的等級(jí)，培訓(xùn)學(xué)員的學(xué)位層次，培訓(xùn)時(shí)間等，而培訓(xùn)基地等級(jí)與三個(gè)科目考試成績(jī)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，要加強(qiáng)對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的建設(shè)，確保住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果和質(zhì)量。