射頻消融治療放射性粒子植入治療肝癌淋巴結轉移后針道皮下種植瘤一例

薛晨 史青苗 樓佳敏 任志剛 余祖江

作者單位：450052河南省鄭州市，鄭州大學第一附屬醫院感染科

腫瘤粒子植入術后發生針道種植轉移的報道并不常見，造成種植的原因是部分腫瘤細胞脫落進入穿刺針道成活，臨床可表現為皮下結節、皮膚表面潰爛等，種植轉移腫瘤的治療是臨床醫生面臨的重要課題。我院2017年6月接診1例原發性肝癌腹膜后淋巴結轉移經粒子植入治療術后發生了種植瘤的患者，并成功地開展CT引導下種植瘤射頻消融術（radiofrequencyablation，RFA），現報告如下。

1.病例報告

患者，男性，60歲，乙型肝炎病史20余年。2012年6月因肝區間斷性疼痛就診，查肝功能正常，甲胎蛋白（AFP）值 17.976 μg/L，超聲檢查提示肝左葉片狀低回聲區。MRI提示肝左外葉兩個異常信號，疑似肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。于2012年7月行“肝左外葉切除術”，手術順利，術后病理回示為：肝左外葉肝細胞癌，分化中等。2013年6月患者復查MRI提示肝左葉未見顯示，肝右后葉近肝頂部異常信號，考慮為HCC復發。于2013年6月21日于我院行超聲引導下“經皮穿刺肝占位射頻消融術”。此后患者定期復查，HCC多次復發，分別于2015年11月、2016年5月和2016年9月三次行“經皮穿刺肝占位射頻消融術”。2017年6月26日患者因嚴重的腰背部疼痛再次就診，行上腹部CT結果示：HCC介入術后改變；肝左內葉占位，結合病史考慮HCC，較前新發；腹膜后腫大淋巴結，大小約為38.76 mm×30.32 mm，較前新發，考慮轉移（圖1）。結合患者病情，于2017年7月4日于彩超引導下行“肝左葉射頻消融術”聯合“腹膜后腫大淋巴結碘-125粒子植入術”，依次植入放射性125I粒子10粒（放射活度為25.9 MBq/粒，射線有效射程為17 mm，半衰期59.6 d）。2017年8月復查CT腹膜后腫大淋巴結治療后改變，較2017年6月變化不大（圖2）。2017年10月患者因中腹部腹壁軟組織結節伴疼痛就診，行CT提示中腹部腹壁高密度軟組織結節，大小約為 15.52 mm×12.40 mm（圖 3、4），經多學科會診考慮為粒子植入術后針道種植轉移，并于明確診斷后行CT引導下經皮穿刺種植瘤射頻消融術（圖5）。術中患者在全麻下取平臥位，CT確定射頻針穿刺點及角度，穿刺成功后經CT平掃確定針尖與腫瘤位置。本次射頻采用綿陽立德電子股份有限公司的射頻治療儀（型號：LDDJS1-0200250），設置輸出功率為100 W，消融時間約為12 min，每次消融時間15～30 s，啟動射頻輸出，當腫瘤組織凝固性壞死后設備自動停止輸出。考慮種植瘤距皮膚表面較淺，設置射頻深度2 cm，寬度1 cm，長度1.5 cm的隔離帶，射頻范圍控制為超過腫瘤范圍約3 mm。消融結束后使針尖溫度加熱到80℃左右再拔針，充分針道消融。術后患者恢復良好，順利出院。

圖1 腹膜后腫大淋巴結，大小約為38.76 mm×30.32 mm，考慮肝癌淋巴結轉移（箭頭）

2.討論

HCC是目前全世界發病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，在我國肝癌的病死率占惡性腫瘤第二位[1]。HCC起病隱匿，多數病人無明顯癥狀時就被診斷為肝癌晚期，失去了外科切除、肝移植、射頻消融等根治的機會。此外HCC早期即發生血液及淋巴轉移，易形成肝內多發癌灶、肝門淋巴結轉移及門脈癌栓等。同時由于肝癌對化療和放療均不敏感，即使行肝癌根治性切除術，60%～70%的肝癌患者仍會在5年內復發，使得肝癌的治療仍然面臨巨大的挑戰[2]。

圖2 淋巴結較前變化，可見粒子植入術后改變（箭頭）

圖3、4 中腹部腹壁高密度軟組織結節，考慮種植瘤（箭頭）

圖5 射頻消融術中，可見射頻針在腹壁種植瘤處（箭頭）

對于已發生轉移的腫瘤患者，選用碘-125粒子植入治療，可達到有效控制轉移灶生長，保持器官功能、減輕疼痛的目的。彩超或CT引導下碘-125放射性粒子植入術治療惡性腫瘤轉移淋巴結的安全性、有效性已被肯定。粒子植入術后部分患者會出現發熱、局部疼痛、穿刺點少量滲血等并發癥，經對癥處理即可好轉。但需要引起重視的是，術中部分腫瘤細胞可能脫落進入穿刺針道，發生種植轉移[3]。本例患者為原發性肝癌發生腹膜后淋巴結轉移，行“碘-125放射性粒子植入術”后出現針道種植轉移。其原因可能是：①HCC的惡性程度高，易發生轉移，穿刺道的損傷為腫瘤細胞的種植和生長提供有利條件；②患者肝癌晚期惡病質，自身免疫功能低下，免疫系統選擇性識別和殺傷能力低下；③無鞘管保護等操作因素。

RFA是一種應用物理熱消融腫瘤的微創技術，其通過熱效應使腫瘤發生壞死，從而引起腫瘤細胞死亡，以達到治療的目的。RFA具有創傷小、恢復快、安全有效等優點，故臨床在實體瘤微創治療中應用廣泛，如肝占位、甲狀腺占位、肺占位等部位消融[4-5]。本例采用RFA治療針道種植瘤，術后復查消融完全，未見局部復發。隨著射頻消融、放射性粒子植入及冷凍消融等非手術局部治療的廣泛應用，經針道種植轉移問題必須在臨床工作中給予足夠的重視和警惕。本例采用射頻消融的方式，積極對種植瘤進行處理，防止其進一步擴散轉移，盡可能延長患者的生存時間。

總結本病例診治過程，應注意以下幾點：①認真評估患者腫瘤分級，嚴格掌握手術適應證；②優化治療方案，規范操作步驟，減少不必要的穿刺，必要時對穿刺處進行隔離保護；③免疫力低下腫瘤患者應及時采取適當措施處理針道：如碘伏消毒、注射無水乙醇等；④隨訪觀察有無針道種植轉移腫瘤，爭取對轉移灶早期處理。