胃十二指腸動脈假性動脈瘤十二指腸瘺一例報告

盧曉倩 劉雷雷 曹殿波 孫宇田

作者單位：130021吉林大學第一醫院放射線科1；130033吉林大學中日聯誼醫院藥學部2

胃十二指腸動脈假性動脈瘤臨床非常少見，本例胃十二指腸動脈假性動脈瘤經肝總動脈膜覆支架積極治療3周后，假性動脈瘤部位出現感染及肝膿腫，導致十二指腸瘺，治療較為棘手，現將診治過程中的警示報告如下。

1.病例報告

患者，男性，53歲，因2天前無明顯誘因出現黑便、嘔血（約2 000 ml）于2015年3月11日入我院。入院查體未發現陽性體征。既往高血壓病史多年且控制不良，血壓最高達180/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。實驗室檢查：血紅蛋白96 g/L（正常130～175 g/L），便潛血（+++）。凝血常規、消化道腫瘤標志物均未見異常。胃鏡檢查：十二指腸球部內側見巨大隆起性病變，中央見潰瘍及被覆黑褐色血痂（圖1）。十二指腸球部活檢提示黏膜慢性炎癥。隨后腹部CT檢查示：十二指腸內側與胰頭區見不規則形混雜密度影，大小約為9.5 cm×6.2 cm，CT值12～49 HU，其內見類圓形稍高密度影，邊緣見多個點狀鈣化影；增強后見胃十二指腸動脈近段瘤樣擴張且與遠側混雜密度影相延續，鄰近的十二指腸球部內側壁黏膜連續性中斷，提示胃十二指腸動脈假性動脈瘤伴血栓形成并十二指腸瘺（圖2～4）。經多學科會診認為肝總動脈分支血管性病變且緊鄰肝總動脈，若行彈簧圈栓塞假性動脈瘤可能會導致肝總動脈栓塞，進而對肝功能產生明顯的影響，而行胃十二指腸動脈發出段的膜覆支架腔內隔絕假性動脈瘤可保持肝總動脈通暢，對肝功能影響較小。CTA檢查時未見動脈瘤有側支循環血管存在，家屬同意于DSA下行覆膜支架治療。DSA造影示：肝固有動脈中段外下方胃十二指腸動脈發出處見囊狀造影劑充盈，經寬基底與肝固有動脈相連，未見胃十二指腸動脈及周圍側支血管，經交換導絲引入7F GUIDING導管確定動脈瘤開口位置后，沿導絲交換引入VBH060502W全覆膜血管支架并于動脈瘤開口處精確釋放，再次造影囊狀結構未顯影、支架膨脹良好。行肝總動脈覆膜支架腔內隔絕胃十二指腸動脈，術后7 d復查CT示：術前充盈對比劑的瘤體消失，但肝總動脈覆膜支架內血栓形成而閉塞（圖5）。患者一般狀態良好，無陽性體征，患者及家屬要求出院，復查肝功能、血常規提示：谷丙轉氨酶、γ-谷氨酰轉肽酶、谷草轉氨酶、白細胞、中性粒細胞百分比輕度增高，囑咐出院注意事項及常規用藥，遂辦理出院。支架治療術后第3周患者因間斷性發熱、腹脹而再次入院。查體：皮膚、鞏膜輕度黃染，腹部膨隆飽滿，右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張，雙下肢指壓性水腫。再次復查腹部CT示：十二指腸與胰頭區不規則形混雜密度影，其內散在氣體影，與出院時CT片的混雜低密度比較明顯縮小；肝左葉新現大小約10.2 cm×9.5 cm液性低密度影及氣體影，肝右葉表面見限局性液體密度影并壓迫鄰近肝實質（圖7～8）。入院后患者寒戰、高熱、腹脹及腹痛、黃疸持續加重，且腹穿抽出腹腔膿性液體。實驗室檢查血常規、凝血功能及肝腎功能均進行性惡化。雖經抗感染、輸液及輸血等全力對癥救治，但患者于此次入院后第10天死于感染性休克。

2.討論

內臟動脈瘤之一的胃十二指腸動脈假性動脈瘤非常少見，約占內臟動脈瘤的10%，其發生可能與動脈粥樣硬化、胰腺炎、多發性大動脈炎、創傷或術后、感染、動脈中層囊性壞死、先天因素等有關[1]，而胃十二動脈假性動脈瘤十二指腸瘺臨床卻十分鮮見，臨床上常表現為腹痛和急性上消化道出血。本例患者既往無手術及感染病史，假性動脈瘤發生可能與高血壓、動脈粥樣硬化有關。增強CT檢查使得許多曾為不明原因的消化道出血病因得到進一步明確，并能對出血定位、毗鄰結構做出很好的評價，如存在活動性出血，還可發現對比劑外溢表現。本病例以急性消化道出血入院，入院后內鏡檢查僅發現十二指腸球部內壁潰瘍及陳舊血痂，無法明確潰瘍病因，而增強CT檢查明確相應部位的胃十二指腸動脈假性動脈瘤及其內繼發血栓、十二指腸球部黏膜連續性中斷。結合內鏡與CT結果推斷十二指腸球部內壁潰瘍的發生為假性動脈瘤長期壓迫所致，最終導致動脈瘤十二指腸瘺形成及隨后出血的發生。基于CT影像顯示胃十二指腸動脈瘤內存在多量血栓，所以腹部查體未能發現搏動性包塊。腹痛、反復消化道出血、腹部可觸及搏動性腫塊為內臟動脈瘤消化道瘺的典型癥狀，先兆性出血常常是動脈瘤消化道瘺的前驅表現，但在該患者表現并不明顯，可能為出血后自體血栓形成起到暫時性止血效果。盡管DSA動脈造影是診斷內臟動脈瘤的金標準，但多排螺旋CT增強掃描及其多平面重組技術為診斷及治療方案抉擇提供了詳盡信息[2]。

圖1 胃鏡下示十二指腸球部小彎側見巨大隆起型病變，中央見潰瘍，被覆黑褐色血痂

圖2～4 增強CT（圖2、3）及重建像（圖4）示胃十二指腸動脈近段管腔囊梭狀擴張并見相延續的囊樣低密度影及鈣化灶，與其相連的十二指腸球部內側壁黏膜連續性中斷（圖3箭頭所示）

圖5～6 血管腔內治療后1周復查示胃十二指腸動脈瘤消失，但植入的附膜血管支架腔內未見對比劑充盈

圖7～8 血管腔內治療后3周后復查，十二指腸動脈瘤顯著縮小且局部出現氣體密度影（箭頭所示），而肝左葉出現較大膿腫、肝右葉被膜下積液并壓迫鄰近肝實質

作為急癥的內臟假性動脈瘤性消化道出血，臨床患者病死率較高，明確出血的部位和性質后，必須采取針對性治療措施如血管腔內治療、內鏡止血或內科藥物治療、外科手術等[3-4]。對于內臟假性動脈瘤患者，傳統的外科手術治療難度大、風險高或患者存在高危手術風險，可選擇血管腔內治療，如經導管栓塞術和覆膜支架植入術等，且覆膜支架置入的優點在于將假性動脈瘤隔絕于循環之外并保證遠端臟器供血及側支循環建立時間[3-4]。但對于內臟假性動脈瘤合并消化道瘺患者，其治療選擇更富有挑戰性，覆膜支架遠期效果值得進一步商榷。本病例腔內治療術后3周復查假性動脈瘤雖明顯縮小，但出現覆膜支架閉塞、瘤區腹腔感染及肝臟膿腫，最終患者死于感染性休克。本例患者的診治過程帶來的警示：多排螺旋CT增強檢查可明確診斷內臟假性動脈瘤合并消化道瘺患者，但其臨床治療面臨巨大挑戰。