顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的療效比較

韋碩 范月超 楊帆

垂體瘤是垂體前葉、后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)展而來的良性腫瘤，是顱內(nèi)常見腫瘤之一，在人群中的發(fā)病率為1/10萬～7/10萬，僅次于膠質(zhì)瘤和腦膜瘤，嚴(yán)重危害人類健康[1]。垂體瘤的危害主要表現(xiàn)在以下3個(gè)方面：（1）垂體激素過量分泌，引起代謝紊亂和臟器損害；（2）腫瘤壓迫可使其垂體分泌功能低下，如促甲狀腺激素、促性腺激素等，導(dǎo)致甲狀腺、性腺或腎上腺等相應(yīng)靶腺功能低下；（3）壓迫蝶鞍區(qū)結(jié)構(gòu)，如視交叉、海綿竇、腦底動(dòng)脈、下丘腦、第三腦室，從而出現(xiàn)視力障礙、水電解質(zhì)紊亂、頭痛、顱內(nèi)壓增高等相應(yīng)癥狀。目前臨床上主要采取藥物和手術(shù)治療垂體瘤，其中手術(shù)治療是根治垂體瘤的重要手段。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、術(shù)中視野好等優(yōu)點(diǎn)，逐漸取代了傳統(tǒng)的開顱垂體瘤切除手術(shù)，被廣泛用于臨床[2-3]。但是，目前關(guān)于顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)療效的比較，不同報(bào)道的結(jié)果有所差異。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在腫瘤全切除率、腫瘤復(fù)發(fā)率方面，內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)明顯[4-5]；而在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等方面，兩者的差異尚無定論[6]。因此，筆者比較了顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2015年9月至2016年12月本院收治的59例垂體瘤患者為研究對(duì)象，均行經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次手術(shù)，且術(shù)前未行任何內(nèi)分泌治療或其他治療；腫瘤位于蝶鞍內(nèi)；術(shù)后病理檢查提示垂體腺瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器疾病；向鞍上或鞍旁啞鈴型生長，或是向顱前窩擴(kuò)增的侵襲性腫瘤；腫瘤位于鞍上；術(shù)前接受放化療或藥物治療。其中顯微鏡下手術(shù)（顯微鏡組）26例，神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)（內(nèi)鏡組）33例，兩組患者性別、年齡、病程、垂體激素分泌情況等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 （1）顯微鏡組：在全麻下，患者取仰臥位，經(jīng)鼻孔將鼻中隔黏膜切開，鑿開蝶竇前壁，擴(kuò)大骨窗。為避免感染，反復(fù)沖洗蝶竇腔，然后去除蝶竇內(nèi)黏膜，顯露鞍底；鑿開蝶竇后壁，顯露硬腦膜，用探針對(duì)瘤體進(jìn)行穿刺，以排除動(dòng)脈瘤；“+”形切開硬腦膜，通過顯微鏡輔助切除腫瘤。（2）內(nèi)鏡組：體位及麻醉方式與顯微鏡組相同，以患者右側(cè)鼻孔為手術(shù)路徑，分辨出蝶竇入口并進(jìn)入，在神經(jīng)內(nèi)鏡協(xié)助下切除患者蝶竇縱橫隔；用刮匙、取瘤鉗、吸引器等工具切除鞍區(qū)內(nèi)病灶，充分探查以保證完全清除殘留組織。術(shù)中要注意保護(hù)視神經(jīng)溝、頸動(dòng)脈、垂體柄、鞍隔、蛛網(wǎng)膜等。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率、腫瘤全切除率等。術(shù)后隨訪1年，比較兩組患者的腫瘤復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與內(nèi)鏡組比較，顯微鏡組手術(shù)時(shí)間明顯較短，術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率、腫瘤復(fù)發(fā)率均較高，腫瘤全切除率較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩種手術(shù)方式的療效比較

3 討論

垂體瘤手術(shù)入路經(jīng)歷了曲折的發(fā)展，在顯微鏡技術(shù)發(fā)展成熟之前，普遍采取開顱手術(shù)，這種手術(shù)入路對(duì)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后感染發(fā)生率高，并發(fā)癥多。近年來，隨著顯微技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，除少數(shù)鞍上、向兩側(cè)明顯侵及海綿竇、向前后顱窩生長者需行開顱手術(shù)外，其余均可采用經(jīng)鼻蝶入路術(shù)式治療[7]。而內(nèi)鏡手術(shù)具有視野廣闊、侵襲性小、患者術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，目前廣泛用于垂體瘤的治療[5]。一些報(bào)道顯示，以往的禁忌證如蝶竇嚴(yán)重氣化不良、腫瘤鞍上生長型或侵及海綿竇者，都能通過內(nèi)鏡手術(shù)取得良好的手術(shù)效果[8-11]。

在經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術(shù)中，采用顯微鏡的優(yōu)點(diǎn)主要有以下2點(diǎn)：（1）三維成像，空間立體感強(qiáng)，解剖層次清晰；（2）顯微神經(jīng)外科技術(shù)開展較早，經(jīng)驗(yàn)成熟。但它也存在一些缺陷，如顯微鏡鏡頭活動(dòng)性差，管狀視野造成手術(shù)盲區(qū)大，腫瘤切除常不完整，易損傷蝶鞍，易導(dǎo)致腦脊液漏及血管、神經(jīng)損傷等[12]。采用神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)點(diǎn)主要有以下2點(diǎn)：（1）由于不使用鼻窺鏡，故不會(huì)造成鼻中隔骨折，創(chuàng)傷小；（2）內(nèi)鏡鏡頭活動(dòng)性好，光纖照明及術(shù)野匹配度好，能更真實(shí)地顯示術(shù)野情況，清楚識(shí)別鞍區(qū)周圍解剖結(jié)構(gòu)，更好地保護(hù)神經(jīng)、血管，提高腫瘤全切除率[13]。但是，內(nèi)鏡手術(shù)也存在一些弊端：（1）雖然內(nèi)鏡成像更清晰，但是二維影像的立體感差，加上術(shù)者單手扶鏡，操作困難大[7]；（2）內(nèi)鏡深入鼻腔手術(shù)，易沾染鼻腔黏液及血液，需及時(shí)撤出擦洗[14]，對(duì)于突發(fā)出血情況，不能做到快速準(zhǔn)確的止血。但是隨著科技發(fā)展，3D神經(jīng)內(nèi)鏡的出現(xiàn)大大改善了手術(shù)視野、深度及立體效果方面的問題，也解決了鏡頭霧化問題。

本研究表明，顯微鏡組在手術(shù)時(shí)間上明顯短于內(nèi)鏡組，而術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率、腫瘤復(fù)發(fā)率、腫瘤全切除率方面均不如內(nèi)鏡組。結(jié)合臨床與相關(guān)研究，筆者總結(jié)內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間較長的原因如下：神經(jīng)內(nèi)鏡屬于接觸式手術(shù)方法，鏡頭易沾染血液或鼻腔黏液，在清洗鏡頭過程中不可避免地耗費(fèi)一定時(shí)間。大量研究表明[15]，并非所有患者可在內(nèi)鏡下準(zhǔn)確定位蝶竇開口，術(shù)者尋找蝶竇開口也需要耗費(fèi)部分時(shí)間。與顯微鏡手術(shù)的不同在于，神經(jīng)內(nèi)鏡深入鼻腔，磨鉆、吸引器等操作器械也同時(shí)存在鼻腔內(nèi)，手術(shù)操作空間相對(duì)狹窄，在一定程度上影響了手術(shù)時(shí)間；此外，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的發(fā)展歷史較短，且對(duì)醫(yī)生技術(shù)要求較高，部分臨床醫(yī)生更熟練于顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)，這從另一方面解釋了顯微鏡組手術(shù)時(shí)間短于內(nèi)鏡組。但是，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與操作者技術(shù)的不斷進(jìn)步，兩者時(shí)間差距會(huì)逐漸縮短，甚至可能內(nèi)鏡手術(shù)耗費(fèi)時(shí)間更短[16]。此外，內(nèi)鏡手術(shù)可深入鼻腔，視野廣闊，盲區(qū)相對(duì)較少，而顯微鏡手術(shù)暴露區(qū)域受限，常常需要鼻窺鏡撐開鼻孔，會(huì)造成較大的組織損傷[17]，手術(shù)視野也不能得到大幅擴(kuò)展；在切除特殊位置的腫瘤及保護(hù)鼻腔、蝶竇等解剖結(jié)構(gòu)方面，顯微鏡手術(shù)的劣勢(shì)明顯。術(shù)后腦脊液漏多為術(shù)中鞍隔撕裂、鞍隔孔蛛網(wǎng)膜破裂所致[18]。顯微鏡手術(shù)為管狀視野，存在較大盲區(qū)，不能在可視下進(jìn)行操作，易撕破鞍隔[19]，造成腦脊液漏。而內(nèi)鏡手術(shù)視野廣闊，照明燈亮度也不會(huì)減弱，使得操作更加安全，可以保護(hù)鞍隔[20]；即使術(shù)中撕破鞍隔，也更容易發(fā)現(xiàn)腦脊液漏口，并精確地進(jìn)行腦脊液漏修補(bǔ)[21]。同時(shí)，內(nèi)鏡手術(shù)可以通過轉(zhuǎn)換鏡頭角度來改變視野范圍，較顯微鏡手術(shù)更能全方位觀察腫瘤，鑒別鞍區(qū)周圍解剖結(jié)構(gòu)，減少手術(shù)盲區(qū)，提高腫瘤全切除率[11，22]。本組患者術(shù)后隨訪1年，內(nèi)鏡組腫瘤復(fù)發(fā)率低于顯微鏡組。但是由于腫瘤次全切除患者術(shù)后往往采用伽瑪?shù)蹲鬟M(jìn)一步治療，故腫瘤復(fù)發(fā)率的統(tǒng)計(jì)仍需進(jìn)一步完善。筆者認(rèn)為，目前國內(nèi)對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡專科醫(yī)師的培訓(xùn)尚未全面展開，內(nèi)鏡解剖知識(shí)及內(nèi)鏡操作訓(xùn)練缺乏評(píng)價(jià)考核機(jī)制[23]，故在短期內(nèi)尤其是在國內(nèi)基層醫(yī)院開展神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)，仍然存在困難。

目前，神經(jīng)外科尚處于顯微神經(jīng)外科向微創(chuàng)內(nèi)鏡神經(jīng)外科發(fā)展的過渡時(shí)期，顯微鏡與內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除這兩種術(shù)式各自存在著優(yōu)勢(shì)與缺陷，在臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)該根據(jù)疾病的類型及患者的情況，靈活運(yùn)用兩種術(shù)式。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，神經(jīng)導(dǎo)航等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)將會(huì)得到進(jìn)一步發(fā)展。