改良重建法在拇長伸肌腱自發性斷裂中的應用效果

韓春梅 崔宏宇 李敬礦

（廣東省廣州市番禺區中醫院 廣州511401）

拇指僅占全手體積的1/5，但具有收、展、伸、屈、環轉及對掌的運動功能，幾乎所有的手部動作均離不開它的配合。拇長伸肌腱是拇指伸展運動的主要動力肌腱，可在關節性疾病的誘導下發生自發性斷裂，且其斷裂點多集中在Lister結節附近[1]。拇長伸肌腱自發性斷裂在臨床上較為少見，但給患者生活和工作帶來極大不便，故采取恰當治療措施有利于疾病的恢復。目前該病治療方法為手術重建或移植肌腱，以恢復拇指屈伸功能[2]。示指固有伸肌腱轉移術是治療該病的傳統術式，可對斷裂肌腱進行重建，但術后常存在拇指背伸功能欠佳的情況，本院在傳統術式基礎上進行了改良。本研究旨在探討改良重建法在拇長伸肌腱自發性斷裂中的應用效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年4月～2017年4月收治的拇長伸肌腱自發性斷裂患者90例為研究對象，隨機數字法分為對照組和研究組，各45例。研究組男29例，女16例；年齡59～78歲，平均（69.17±9.13）歲；左側33例，右側12例。對照組男30例，女 15例；年齡 61～79歲，平均（71.63±9.41）歲；左側30例，右側15例。兩組一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 入組標準 納入標準：所有患者均確診為拇長伸肌腱自發性斷裂；存在肌腹動力，可在術中探查到拇長伸肌腱近側斷端和示指固有伸肌腱；患者及其家屬均了解此次研究并同意配合。排除標準：外傷引起的拇長伸肌腱斷裂；病程超過3周者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 行示指固有伸肌腱轉移術。具體操作：患者取仰臥位，術野消毒鋪單，采取臂叢神經阻滯麻醉，將止血帶扎在患側上臂處，并外展于側臺上；自第1掌骨尺背側作“S”形切口，長約5 cm，依次切開皮膚、皮下組織和伸肌支持帶，顯露拇長伸肌腱遠側斷端，此時可見拇長伸肌腱斷裂處存在近端回縮變細，肌腱纖維破損、變性及肌肉萎縮等情況，應將病變部分切除，使斷端創面完好；于示指掌指關節背側作一弧形切口，長度為1 cm，找到示指固有伸肌腱并在腱帽近端處切斷，對邊縫合固定示指伸肌腱與遠側斷端；于腕關節背側作弧形切口，長度為3 cm，抽出示指固有伸肌腱，通過皮下隧道轉移至第1掌骨尺背側切口處；伸直拇指指間關節、掌指關節和腕掌關節，調節張力，編織縫合拇長伸肌腱遠側斷端與示指固有伸肌腱；待被動屈伸拇指的張力滿意后進行加強縫合。

1.3.2 研究組 在對照組基礎上進行改良重建。具體操作：患者仰臥位、麻醉方法與對照組相同，將腕關節背側切口延長至8 cm，切斷示指固有伸肌腱，以一定張力將示指固有伸肌腱與拇長伸肌腱近側斷端縫合，而示指固有伸肌腱與拇長伸肌腱遠側斷端則采用編織縫合，同時將示指固有伸肌腱剩余的遠端部分由背側繞過拇短伸肌腱，反折縫于拇長伸肌腱之上。兩組術后均采取腕背和拇指橈側外展位，石膏固定4周，石膏拆除后2周左右開始拇指主動屈伸活動和相關功能恢復訓練。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組示指單獨背伸丟失、拇指屈曲丟失、拇指抬高丟失等SEEM（Specific EI-EPL Evaluation Method）指標。（2）比較兩組拇指功能恢復情況，以關節主動活動度（TAM）評定拇指功能，分為優、良、差3級，具體評價細則見表1[3]。（3）比較兩組患者主觀滿意度，采用自制滿意度調查表，從術后功能及外觀等方面進行評價，包括非常滿意、基本滿意和不滿意。滿意度=非常滿意+基本滿意。

表1 拇指功能TAM分級評價標準

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料行χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組SEEM指標比較 兩組示指單獨背伸丟失差異無顯著差異（P＞0.05），而研究組拇指屈曲丟失、拇指抬高丟失明顯低于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組SEEM指標比較（±s）

表2 兩組SEEM指標比較（±s）

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2.2 兩組拇指功能比較 研究組TAM優良率（88.89%）明顯高于對照組（71.11%），P＜0.05。見表3。

表3 兩組拇指功能比較[例（%）]

2.3 兩組主觀滿意度比較 研究組主觀滿意度為95.56%，對照組為73.33%，研究組明顯高于對照組，P＜0.05。見表4。

表4 兩組主觀滿意度比較[例（%）]

3 討論

拇長伸肌腱自發性斷裂是指在無明顯外傷情況下出現的拇指伸指受限，一般可由結核、腱鞘炎、滑膜炎、類風濕性關節炎等疾病誘發[4]。根據解剖特點，拇長伸肌腱起自尺骨后面中1/3處，繞過橈骨Lister結節呈角度走行，該部位易受疾病波及，引起肌腱變性、壞死而斷裂，是潛在的拇長伸肌腱自發性斷裂解剖學因素[5]。拇長伸肌腱自發性斷裂常通過手術對肌腱進行轉移重建治療，以恢復拇指功能，而示指固有伸肌腱是首選轉移肌腱，主要原因為示指固有伸肌腱與拇長伸肌腱解剖學和生物學特性相似。示指固有伸肌腱轉移術雖具有一定的臨床療效，但相較拇長伸肌，示指固有伸肌的背伸肌力較弱，術后拇指背伸功能欠佳，針對該問題，本研究對手術方法進行了改良。

改良重建法是在示指固有伸肌腱轉移術基礎上，增加了兩處縫合[6]：（1）將伸肌支持帶區域內中的拇長伸肌腱近側斷端利用起來，縫合到鄰近的示指固有伸肌腱上，以增加示指固有伸肌力量；（2）為緊密聯系重建后的拇長伸肌腱與拇短伸肌腱，反折縫合環繞過拇短伸肌腱的示指固有伸肌腱遠側斷端與拇長伸肌腱，從而實現依靠拇短伸肌腱力量帶動拇長伸肌腱運動，進一步加強拇指背伸功能。該方法相比示指固有伸肌腱轉移術，具有雙重保障，即使術后出現縫合肌腱粘連，也可依靠拇短伸肌的代償功能，實現拇指背伸功能，有效避免二次手術。本研究結果顯示，兩組示指單獨背伸丟失無顯著性差異，而研究組拇指屈曲丟失、拇指抬高丟失明顯低于對照組，提示改良重建法在一定程度上更具優勢，利于患者病情恢復。此外研究組TAM優良率及滿意度均明顯高于對照組，說明改良重建法可有效改善拇指功能及預后，提高患者滿意度。綜上所述，針對拇長伸肌腱自發性斷裂，改良重建法比示指固有伸肌腱轉移術更具優勢，可降低拇指屈曲和抬高丟失，改善拇指功能，提高患者主觀滿意度，值得臨床推廣。