樹(shù)脂類(lèi)與氧化鋅類(lèi)封閉劑根尖封閉性能的meta 分析

李會(huì)旭 孫 培 陳艷青 尚淑賢 潘克清

根管治療是目前治療牙髓病、根尖周病最有效的方法。成功的根管治療取決于對(duì)根管系統(tǒng)徹底的清理和預(yù)備，并對(duì)根管進(jìn)行嚴(yán)密的三維充填，以防止根管冠方及根尖部的微滲漏。研究顯示：60%的根管治療失敗是由根管封閉不全造成的[1,2]，影響根管充填質(zhì)量的因素較多，根尖區(qū)的封閉不嚴(yán)密而引起根管治療失敗尤為重要[3,4]。根管封閉劑的使用減少了固體類(lèi)根充材料與根管壁之間的縫隙，利于充填副根管和多樣性的根尖孔，在根尖部形成良好的根尖封閉，減少根管微滲漏[1,5]。樹(shù)脂類(lèi)根管封閉劑與氧化鋅類(lèi)根管封閉劑是目前臨床上廣泛使用的兩類(lèi)根管封閉劑，對(duì)兩類(lèi)根管封閉劑的根尖封閉性能進(jìn)行比較的文獻(xiàn)眾多，但缺乏對(duì)原始文獻(xiàn)進(jìn)行定量分析的評(píng)價(jià)。本研究采用循證醫(yī)學(xué)的方法，對(duì)兩類(lèi)根管封閉劑的根尖封閉性能進(jìn)行meta分析，為臨床應(yīng)用提供參考。

1.資料與方法

1.1 納入和排除方法 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象：離體單根管恒牙；③干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組使用樹(shù)脂類(lèi)根管封閉劑，對(duì)照組使用氧化鋅類(lèi)根管封閉劑；兩組均使用染料滲透實(shí)驗(yàn)；④結(jié)果評(píng)價(jià)指標(biāo)：染料滲入根管長(zhǎng)度。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表或質(zhì)量較差等無(wú)法利用的文獻(xiàn)；②未同時(shí)使用樹(shù)脂類(lèi)根管封閉劑及氧化鋅類(lèi)根管封閉劑；③未使用染料滲透實(shí)驗(yàn)檢測(cè)根尖封閉性；④綜述、評(píng)論、會(huì)議摘要及病例報(bào)道類(lèi)文章。

1.2 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索詞為：sealer，microleakge；中文檢索詞為：根管封閉劑，微滲漏。

1.3 文獻(xiàn)篩選 由2名研究員根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選所有檢出文獻(xiàn)，若意見(jiàn)不同則雙方討論決定或請(qǐng)第三方裁決，使用Endnote X7管理文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.0中的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量:①隨機(jī)分配方法；②分配方案隱藏；③對(duì)研究對(duì)象、治療方案實(shí)施者和研究結(jié)果測(cè)量者采用盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑥其他。由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立評(píng)價(jià)，若有分歧則通過(guò)討論或請(qǐng)第三方協(xié)助解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。納入研究的結(jié)果均為連續(xù)變量資料，所以采用連續(xù)變量資料的Meta分析，結(jié)果以加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%可信區(qū)間(CI)表示。用I2檢驗(yàn)對(duì)納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)(以α＝0.01為檢驗(yàn)水準(zhǔn))，并根據(jù)I2判斷異質(zhì)性大小，＜25%認(rèn)為無(wú)實(shí)質(zhì)性的異質(zhì)性，25%-50%認(rèn)為有中等的異質(zhì)性，＞50%認(rèn)為有實(shí)質(zhì)性的異質(zhì)性[6]。若各資料間無(wú)實(shí)質(zhì)異質(zhì)性(I2≤50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，若各資料間存在實(shí)質(zhì)性異質(zhì)性(I2＞50%)，則采用敏感性分析，使之無(wú)實(shí)質(zhì)性異質(zhì)后，采用固定效應(yīng)模型重新進(jìn)行meta分析，并與未排除異常文獻(xiàn)的meta分析結(jié)果進(jìn)行比較，探討該研究對(duì)合并效應(yīng)的影響程度[7]。

2.結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn) 通過(guò)上述檢索方法共檢索出249篇英文文獻(xiàn)和110篇中文文獻(xiàn)。初篩排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章274篇，獲取全文后，排除69篇，最終納入文獻(xiàn)16篇[8-23]。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.0中的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的16篇文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚評(píng)估，評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 異質(zhì)性檢驗(yàn)與敏感性分析 對(duì)納入的16篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2＞50%，具有實(shí)質(zhì)性異質(zhì)性(見(jiàn)圖1)。故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析。采用逐個(gè)依次剔除的方法進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)剔除Sadr S 2015所闡述的1篇文獻(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)I2=25%，無(wú)實(shí)質(zhì)性異質(zhì)性(見(jiàn)圖2)，所以剔除此篇文獻(xiàn)后對(duì)剩余15篇文獻(xiàn)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。森林圖結(jié)果顯示(見(jiàn)圖2)，樹(shù)脂類(lèi)根管封閉劑染料滲入根尖長(zhǎng)度小于氧化鋅類(lèi)根管封閉劑[WMD=-0.38，95%CI(-0.41,-0.35)，P＜ 0.00001]。

表1 納入文獻(xiàn)特征表[8-23]

表2 納入文獻(xiàn)的偏倚評(píng)估表[8-23]

圖1 森林圖-1[8-23]

圖2 森林圖-2[8-12,14-23]

2.4 發(fā)表偏倚 Meta分析漏斗圖結(jié)果顯示，漏斗圖向頂部集中，研究資料基本在漏斗中軸附近或較對(duì)稱(chēng)地分布在中軸兩邊，較對(duì)稱(chēng)，呈現(xiàn)上窄下寬的倒漏斗型分布，資料對(duì)應(yīng)的點(diǎn)位于95%可信區(qū)間內(nèi)，可認(rèn)為該研究的偏倚較小(見(jiàn)圖3)。

圖3 漏斗圖[8-12,14-23]

3.討論

3.1 異質(zhì)性來(lái)源分析 經(jīng)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)納入的文獻(xiàn)存在異質(zhì)性，當(dāng)剔除Ehsani M 2014[9]和馮海霞2016[14]所闡述的2篇文獻(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)其異質(zhì)性消失[Heterogeneity:Chi2=11.15,df=12(P=0.52);I2=0%)]。加之前因有實(shí)質(zhì)性異質(zhì)性排除的Sadr S 2015[13]，分析發(fā)現(xiàn)三篇文獻(xiàn)均采用單尖法充填根管。幾項(xiàng)研究[24-27]評(píng)估了單尖法、垂直加壓、側(cè)方加壓充填根管的根尖微滲漏。Setya G[25]證實(shí)單尖法充填根管比垂直加壓充填和側(cè)方加壓充填根管顯示更多的根尖微滲漏，而垂直加壓充填和側(cè)方加壓充填根管根尖微滲漏未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異；Al-Hadlaq SM[24]證實(shí)單尖法充填根管比側(cè)方加壓充填根管顯示更多的根尖微滲漏；Yilmaz Z[26]證實(shí)單尖法充填和側(cè)方加壓充填根管的根尖微滲漏未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異；Mahera F[27]證實(shí)單尖法、垂直加壓、側(cè)方加壓充填根管的根尖微滲漏未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)此不一，因此，異質(zhì)性來(lái)源分析可能為不同文獻(xiàn)之間根管充填方法的選擇對(duì)分析結(jié)果產(chǎn)生了影響。但由于大部分文獻(xiàn)報(bào)道垂直加壓充填和側(cè)方加壓充填根管根尖微滲漏未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異，單尖法充填根管納入文獻(xiàn)數(shù)量只有3篇，所以不再做亞組分析。

3.2 不足之處

(1)評(píng)價(jià)根尖微滲漏的方法較多，常見(jiàn)的方法有染料滲透實(shí)驗(yàn)、細(xì)菌滲漏實(shí)驗(yàn)、葡萄糖滲漏實(shí)驗(yàn)、流體滲漏實(shí)驗(yàn)、熒光滲漏實(shí)驗(yàn)、電化學(xué)滲漏實(shí)驗(yàn)等，各檢測(cè)方法之間缺少相關(guān)性，實(shí)驗(yàn)結(jié)果與選用的實(shí)驗(yàn)方法密切相關(guān)。染料滲透實(shí)驗(yàn)是評(píng)價(jià)根管封閉劑根尖封閉性最常用的方法，其影響因素是沿根充材料的孔隙，材料中陷入的空氣會(huì)影響染料的滲入，使研究結(jié)果存在偏差[28]，本次納入文獻(xiàn)均采用染料滲透實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)根尖微滲漏，其他檢測(cè)方法的評(píng)價(jià)結(jié)果需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)證實(shí)。

(2)理想的根管封閉劑應(yīng)該沒(méi)有體積收縮且不溶于組織液。Kazemi RB等[29]在康涅狄格大學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)氧化鋅類(lèi)根管封閉劑(ZOE)封閉劑在混合后幾小時(shí)內(nèi)開(kāi)始體積收縮，但樹(shù)脂類(lèi)根管封閉劑(AH-26)先出現(xiàn)體積膨脹，并在30天內(nèi)不發(fā)生體積收縮，有些封閉劑可發(fā)生明顯的體積變化和持續(xù)的體積縮小；Peters DD[30]發(fā)現(xiàn)，通過(guò)側(cè)方加壓和垂直加壓充填的實(shí)驗(yàn)牙齒中，兩年后的所有封閉劑均有溶解；McComb D和Smith DC[31]發(fā)現(xiàn)封閉劑置于蒸餾水中7天后，溶解性有很大不同，范圍從1%-4%。本次納入文獻(xiàn)均為根管充填后1周檢測(cè)樹(shù)脂類(lèi)根管封閉劑與氧化鋅類(lèi)根管封閉劑的根尖封閉性，沒(méi)有評(píng)價(jià)封閉劑的長(zhǎng)期體積變化和組織溶解性。

(3)在進(jìn)行meta分析的過(guò)程中，對(duì)PubMed、CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了檢索并進(jìn)行了手檢，但檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)未涵蓋所有的醫(yī)學(xué)期刊，不能夠完全保證所有的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均被檢出，因此，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)存在潛在的納入偏倚。

(4)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)除了要做到完全隨機(jī)分配、完善的分配隱藏并詳細(xì)報(bào)告外，一定要注意盲法的使用，本次納入文獻(xiàn)大部分未明確提及是否使用盲法。

(5)受研究樣本量的限制以及研究設(shè)計(jì)的局限，對(duì)研究結(jié)果的可靠性尚需大樣本、高質(zhì)量的研究予以證實(shí)。

4.結(jié)論

本次納入文獻(xiàn)均在正常大氣壓力、100%濕度環(huán)境下，采用染料滲透實(shí)驗(yàn)測(cè)試根管充填1周樹(shù)脂類(lèi)根管封閉劑與氧化鋅類(lèi)根管封閉劑的根尖封閉性，沒(méi)有考慮兩種根管封閉劑的可操作性、抗菌性能、顆粒大小、X線阻射性、染色傾向、溶解性、化學(xué)污染、細(xì)胞毒性、刺激牙骨質(zhì)和骨生成能力。短期內(nèi)樹(shù)脂類(lèi)根管封閉劑的根尖封閉性優(yōu)于氧化鋅類(lèi)根尖封閉劑，但其長(zhǎng)期療效還需大量研究予以證實(shí)。