原位保留甲狀旁腺在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)中的選擇性應(yīng)用分析

顏宏銳，朱煥明

湖北省麻城市人民醫(yī)院胃腸外科，湖北麻城 438300

為探討TT＋BCD術(shù)式保護甲狀旁腺的臨床效果，該文選取2014年8月—2016年8月來該院行甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)治療患者66例，發(fā)現(xiàn)對甲狀腺乳頭狀癌患者行甲狀腺全切術(shù)聯(lián)合雙側(cè)中央?yún)^(qū)頸清掃術(shù)可對患者甲狀旁腺的血供進行有效辨認(rèn)及保護，是預(yù)防患者出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下的有效手段，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文選取來該院行甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)治療患者66例，所有患者均是初次治療，術(shù)前穿刺或術(shù)中冰凍證實患者為甲狀腺乳頭狀癌。其中男性24例，女性42 例，年齡 21～73 歲，平均年齡（42.1±1.5）歲。 T1 期20例，TZ期18例，T3期25例，TAa期3例。cNO40例，cN1a10例，cN1b16例。術(shù)前對患者行影像學(xué)檢查，若患者出現(xiàn)臨床側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時對患者行改良性頸清掃術(shù)，陰性者探查患者側(cè)頸部，若發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)送冰凍。陽性者行清掃術(shù)，陰性患者不行清掃術(shù)，術(shù)后對其進行觀察。

1.2 手術(shù)治療

1.2.1 術(shù)中甲狀旁腺辨認(rèn) 患者甲狀旁腺多為3個，呈現(xiàn)淡黃色或棕色，多為扁圓形或長橢圓形黃豆?fàn)睿瑑蓚?cè)呈現(xiàn)對稱分布。一些患者的甲狀旁腺與脂肪組織進行鑒別難度較大，但甲狀旁腺存在血供，因此表面有細(xì)小血管[1]。甲狀旁腺在脂肪團中，觸摸時會有移動現(xiàn)象。若存在可疑但無法判定的組織先進行保留，手術(shù)過程中若出現(xiàn)顏色改變則考慮為甲狀旁腺，若顏色未出現(xiàn)改變則切取小塊并送至冰凍檢查確認(rèn)。

1.2.2 保護上甲狀旁腺 向外牽拉帶狀肌，使得甲狀腺上極暴露，由前向后緊貼甲狀腺后分別結(jié)扎上極血管。對血管處理完成后，在甲狀軟骨下角懸韌帶區(qū)域分離上旁腺，將脂肪團和血管床從甲狀腺中分離，并對周圍血管保護，牽拉時動作保持輕柔[2]。在對甲狀旁腺進行辨認(rèn)后不要對上旁腺刻意分離，而是將脂肪組織及血管床作為整體，從背側(cè)進行分離。

1.2.3 保護下甲狀旁腺 由于下甲狀腺位置不固定，以甲狀腺下動脈術(shù)中容易找到的重要解剖標(biāo)志為界來分離下甲狀旁腺[3]。首先結(jié)扎下動脈分支，并在下動脈上方、下動脈表面及下方尋找甲狀旁腺。對于未找到的甲狀旁腺，對中央?yún)^(qū)頸清掃標(biāo)本進行檢查，發(fā)現(xiàn)游離甲狀旁腺，將其在同側(cè)胸鎖乳突肌上種植[4]。

1.2.4 對已經(jīng)暴露的甲狀旁腺處理 若甲狀旁腺血供較好，則不需要對其進行處理，進行原位保留。若甲狀旁腺顏色明顯變暗，對被膜進行切開使其減壓，顏色好轉(zhuǎn)則保留甲狀旁腺，未出現(xiàn)明顯變化的，則行自體移植[5]。

1.2.5 甲狀旁腺功能檢測 術(shù)后1 d對患者甲狀旁腺素及血鈣進行檢測，若檢測前患者未出現(xiàn)低鈣癥狀，則不予補鈣。根據(jù)檢測結(jié)果確定患者是否需要進行補鈣[6]。若患者出現(xiàn)手足麻木等低鈣癥狀，則予以患者靜脈補鈣，同時加口服碳酸鈣D3，將靜脈補鈣減量至停用。

1.2.6 中央?yún)^(qū)頸淋巴清掃范圍 包括對同側(cè)氣管食管溝淋巴結(jié)及甲狀腺周圍淋巴結(jié)、環(huán)甲膜淋巴結(jié)等進行清掃。

1.3 觀察指標(biāo)

對患者甲狀旁腺暴露情況及中央?yún)^(qū)頸淋巴清掃情況、甲狀旁腺保留與甲狀旁腺素及血鈣的關(guān)系、術(shù)后甲狀旁腺功能恢復(fù)情況進行觀察。

2 結(jié)果

2.1 甲狀旁腺暴露情況

66例患者中發(fā)現(xiàn)原位保護上甲狀旁腺116個，將甲狀腺上極血管處理后，探查上甲狀旁腺位置發(fā)現(xiàn)，上甲狀旁腺位于甲狀腺背側(cè)1/3以上區(qū)域，其中在甲狀軟骨下角有101個(87.08%)，甲狀腺背側(cè)上中1/3水平的有15個（12.93%），未發(fā)現(xiàn)甲狀腺背側(cè)中上1/3以下區(qū)域有上甲狀旁腺存在。見表1。

表1 甲狀旁腺暴露情況

2.2 中央?yún)^(qū)頸淋巴清掃情況

66例患者均行雙側(cè)中央?yún)^(qū)頸淋巴清掃，術(shù)后淋巴結(jié)陽性的有43例（65.15%），每例清掃的數(shù)目在3～15個，共清掃 278個淋巴結(jié)，平均清掃（5.12±1.02）個。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)共有134個，平均每例轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為（2.98±0.54）個。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)主要在氣管旁淋巴結(jié)，即為喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)。

2.3 甲狀旁腺保留與甲狀旁腺素及血鈣的關(guān)系

術(shù)后患者中出現(xiàn)低鈣血癥的有19例 （28.79%），甲狀旁腺素降低的有24例（36.36%）。

2.4 術(shù)后甲狀旁腺功能恢復(fù)情況

該組研究中未出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能低下，甲狀旁腺素降低的有27例，術(shù)后1周恢復(fù)正常的有12例（44.44%），術(shù)后 1周～1個月恢復(fù)正常的有 14例（51.85%），另1例在術(shù)后3個月恢復(fù)正常。患者若需要靜脈補鈣，最長時間為9 d，多數(shù)患者不超過1周。見表2。

表2 術(shù)后甲狀旁腺功能恢復(fù)情況

3 討論

甲狀腺癌是臨床上常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來在臨床上增長速度較快，是影響人體健康的十大惡性腫瘤。乳頭狀癌占據(jù)甲狀腺癌發(fā)病率的90%以上，且雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌在臨床上也較為常見[7]。甲狀旁腺的保留主要涉及其實體保留（1+x選擇，就是至少要辨識并保留一個甲狀旁腺）與血供保留。該文主要是探討怎么“選擇性”的原位保留甲狀旁腺。在最常見的甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)清掃手術(shù)中，淋巴結(jié)的識別與清掃勢必影響甲狀旁腺的識別、誤切除、血供障礙等可以在病情分期、淋巴結(jié)活檢、術(shù)中識別、手術(shù)能量工具的選擇性使用、精準(zhǔn)甲狀腺被膜解剖等方面綜合評估原位保留的可行性，有助于形成參考標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)模化推廣。在乳頭狀癌中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)具有較高的轉(zhuǎn)移率，且中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在術(shù)前很難對其進行診斷你，鄰近食管、氣管及上縱膈大血管，因此復(fù)發(fā)會導(dǎo)致腫瘤侵襲上述結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重后果[8]。另外，由于手術(shù)的風(fēng)險較大，因此對其處理傾向于進行中央?yún)^(qū)淋巴清掃。這種處理方式也被臨床醫(yī)生所接受，是治療甲狀腺乳頭狀癌的基本術(shù)式。但這種手術(shù)方式容易導(dǎo)致甲狀旁腺損傷，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，嚴(yán)重情況下甚至導(dǎo)致患者傷殘[9]。因此，需要強調(diào)對甲狀旁腺的保護。甲狀旁腺保護重點在于對其辨認(rèn)及血供保護兩方面。辨認(rèn)包括對其外觀及位置上的辨認(rèn)，當(dāng)甲狀旁腺與淋巴結(jié)辨認(rèn)時難度較大，淋巴結(jié)一般質(zhì)地較硬，且比甲狀旁腺更為厚實。顏色改變則可以確定為甲狀旁腺，淋巴結(jié)一般不會出現(xiàn)顏色改變。上甲狀旁腺位置較固定，對患者行TT＋BCD時需要對其重點保護，保留兩個上甲狀旁腺，在對其實施雙側(cè)中央?yún)^(qū)頸清掃而造成患者出現(xiàn)旁腺功能地下的概率就大大降低。下甲狀腺保護是難點工作，主要是由于其變異程度較大，且與淋巴脂肪結(jié)構(gòu)容易產(chǎn)生融合，另外這個區(qū)域是清掃的重點，原則上需要將除甲狀旁腺外的所有淋巴脂肪組織進行清除。應(yīng)該以術(shù)中容易找到的甲狀腺下動脈為界來辨認(rèn)下甲狀旁腺，并結(jié)扎分支，這樣既可以保護甲狀旁腺的血供，也不會對喉返神經(jīng)產(chǎn)生損傷。血供保護在辨認(rèn)甲狀旁腺后至關(guān)重要的一點，操作過程中對血管網(wǎng)的保護需要貫徹到具體操作中。手術(shù)過程中避免出現(xiàn)集束結(jié)扎甲狀腺血管的情況，可采用緊貼甲狀腺真被膜的方式對甲狀腺分支血管進行切斷，從而對甲狀旁腺的血供最大限度保護。在該次研究中，66例患者中發(fā)現(xiàn)原位保護上甲狀旁腺116個，將甲狀腺上極血管處理后，探查上甲狀旁腺位置發(fā)現(xiàn)，上甲狀旁腺位于甲狀腺背側(cè)1/3以上區(qū)域，其中在甲狀軟骨下角有101個(87.08%)，甲狀腺背側(cè)上中1/3水平的有15個（12.93%）。這與王朝暉等人[10]在《精細(xì)化被膜解剖法在甲狀腺全切手術(shù)中的應(yīng)用》中提出，上甲狀旁腺多位于甲狀軟骨下角，約占90%一致。

綜上所述，該次研究中對甲狀旁腺的保護效果較顯著，未出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能低下患者，但暫時性的甲狀旁腺功能低下不能避免。需要注意的是，該次研究病例較少，研究中未出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能低下患者，但可能在較大研究比例中會出現(xiàn)，因此也需要在未來工作中加強研究。