超高度近視眼白內障超聲乳化手術的探討

楊志偉，張旭永

內蒙古鄂爾多斯眼科醫院，內蒙古鄂爾多斯 017000

白內障手術是當今世界廣泛開展的眼科手術。近15年來，超聲乳化白內障摘除聯合人工晶狀體植入術成為最主要術式[1]。然而超高度近視眼白內障由于眼軸長，眼球大，前房深等原因，行超聲乳化手術較常規白內障有一定的挑戰性，其術后視力很難預測，主要取決于眼底情況[2]。該文選取2011年1月—2014年4月實施的150例（183只眼）相關手術，對其手術資料進行總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析了實施超聲乳化摘除晶狀體聯合折疊式人工晶體囊袋內植入術治療超高度近視白內障150例（183只眼）。其中男性43例（48只眼），女性107例（135只眼）；右眼81只，左眼102只。患者年齡43～86歲，平均62歲。高血壓66例，糖尿病18例，腦梗塞11例。術前最佳矯正遠視力：光感～0.02者98只眼（53.6%），0.03～0.1 者 78 只眼（42.6%），0.12～0.3 者7 只眼（3.8%），眼軸 28～30 mm 者 103 只眼(56.3%),≥31 mm者80只眼（43.7%）。等效球鏡-12.00～-15.00D者 45只眼 （24.6%），-16.00～-20.00D者 56只眼(30.6%),-21.00D以上者18只眼（9.8%），測不到屈光度者64只眼（35%）。參照Emery及Little晶狀體核硬度分級標準，II級核69只眼 （37.7%），III級核85只眼（46.5%），IV 級核 26只眼（14.2%），V 級核 3只眼（1.6%）。眼壓檢查均在正常范圍之內。散瞳后盡可能行全視網膜鏡和三面鏡檢查排除周邊視網膜增生性病變，視網膜裂孔變性或脫離等情況。根據SRK-I公式計算出人工晶體度數[3-4]。該研究患者及其家屬簽署知情書，并通過醫院倫理委員會批準。

1.2 人工晶體

人工晶體均使用美國優視折疊式單焦點，16例（20只眼） 使用US868UV，134例 （163只眼） 使用US860UV。A常數均為117.5，光學直徑6 mm，總直徑12.5 mm。植入人工晶體時預留-1.00～-2.00D。使用博士倫Stellaris超乳機。

1.3 手術方法

所有手術均由同一術者完成。術前1 h用復方托品酰胺眼液（國藥準字H11022347，5 mL，視患者情況滴眼）充分散瞳，患者取仰臥位，常規消毒鋪無菌單。愛爾凱因眼液 （鹽酸丙美卡因滴眼液，注冊證號H20090082，15 mL，視患者情況滴眼）滴3次表面麻醉，妥布霉素（國藥準字H20053591，5 mL，視患者情況滴眼）稀釋液沖洗結膜囊，根據眼別選擇切口類型，右眼顳上方透明角膜切口，左眼鼻上方角鞏膜緣切口。切口寬度均為3.0 mm。撕囊口直徑約為6～8 mm，充分水分離，術中根據前房深度適當調整流量及灌注瓶高度，采用攔截劈核技術，將超聲乳化針頭深埋至晶狀體核的中心使其固定，然后利用輔助鉤與超聲乳化針頭之間相對的剪切力將核劈成多個小塊乳化吸出。超聲乳化針頭盡可能保持在虹膜平面瞳孔區中央操作，吸除干凈皮質，用粘彈劑充分撐開囊袋，注射式植入人工晶體于囊袋內，調整人工晶體襻于水平位，吸出粘彈劑，恢復前房及眼壓正常，球結膜下注射妥布霉素（國藥準字H45020231，2 mL）加地塞米松（國藥準字 H20051748，5 mg）1∶1 混合液 0.5 mL，紗布包蓋患眼術畢。術后囑患者避免揉眼和劇烈運動，術眼點妥布霉素地塞米松眼液 （國藥準字H20020497，5 mL，視患者情況滴眼）5次/d，共用4周。

1.4 隨訪觀察

術后所有患者隨訪6～12個月，觀察視力、屈光狀態、眼內反應，人工晶體位置、眼壓、眼底情況及并發癥等。

2 結果

2.1 手術及并發癥情況

150例（183只眼）手術均順利完成，術中未發生后囊破裂，眼內出血，視網膜脫離等并發癥，術后未出現眼內炎，繼發青光眼，角膜內皮失代償，視網膜脫離，眼球萎縮等嚴重并發癥。術后5 d～4周出現高眼壓9只眼，經調整或停用激素類眼液等治療，1周內眼壓均恢復正常。1只眼于1個月時出現囊袋收縮綜合征，經YAG激光手術聯合妥布霉素地塞米松滴眼，2 d后患者視力恢復至0.5，增殖膜吸收消失，囊膜收縮被松解。13只眼術后散瞳查眼底發現周邊視網膜變性，給予532激光治療。見表1。

表1 183眼并發癥情況統計

2.2 術后視力檢查情況

術后末次隨訪時最佳矯正遠視力均超過術前，整體視功能及視覺質量均較術前提高，其中最佳矯正視力：0.04～0.2者 30只眼 （16.4%），0.25～0.5者 102只眼（55.7%），0.6～0.8者 51只眼(27.9%)。 術后視力提高不明顯者13只眼（7.1%），多由于高度近視黃斑病變，脈絡膜萎縮所致。術后保留-1.00～-2.00D近視，150例患者均表示主觀感覺良好。見表2。

表2 術后視力檢查情況統計

3 討論

超高度近視眼白內障行超聲乳化摘除術較常規白內障手術復雜，手術風險大，手術難度主要在于眼軸長、前房深、懸韌帶脆弱松弛、晶狀體的穩定性差，術中易出現并發癥[5]。術中應注意幾個方面：整個過程中要注意降低灌注瓶高度控制前房灌流量，保持前房深度適中穩定[6]。該組150例（183只眼）均采用3.0 mm切口，右眼位于顳上透明角膜，左眼位于鼻上角鞏膜緣。因為正常人眼的瞳孔一般都位于中央偏鼻側或偏鼻上方位，所以這樣選擇切口既順手，又對術后視功能影響小。撕囊口直徑約6～8 mm，主要考慮預防術后前囊膜增殖及囊袋阻滯綜合征[7-8]。殷悅等[9]通過超高度近視白內障手術人工晶狀體屈光度的研究發現，215眼術后并發癥為29例，并發癥比例為13.49%。該文研究中，183眼并發癥僅出現23例，并發癥比例為12.57%，高眼壓9例，囊袋收縮綜合征1例，周邊視網膜變性13例，這與殷悅等的研究結果相一致。這是因為為了獲得較好的術后遠視力質量和患者適應性，根據測得的人工晶體度數，保留了-1.00～-2.00D的術后近視屈光度，以順應多年的近視習慣和與對側眼的相應性。由于超高度近視眼的特殊性，術中操作要輕巧、細致、耐心，技術參數也應適當調整，從而達到了控制并發癥的效果。周華等[10]通過高度近視眼OCT檢查評估和預后預測發現，85例患者術后矯正視力多數集中于0.25～0.5，平均視力為 （0.48±0.12）。 該文研究當中，0.04～0.2 者 30 只眼（16.4%），0.25～0.5者 102只眼 （55.7%），0.6～0.8者 51只眼(27.9%)，平均視力為（0.53±0.11），這與周華等的研究結果相一致。

由于超高度近視眼患者往往有一些“恐盲”或“非常”的心理，因此，在術前和術后對患者病情的解釋及心理的疏導等也很重要。經過反復的交談，取得患者的信任與理解，使其正確認識疾病，消除不良心理，有一個合理的期望值。所有患者在術前均由術者用模型眼球結合檢查結果對其本人和家屬進行細致認真的講解，包括現有病情，術中術后并發癥，風險因素，自身因素，恢復情況與注意事項等，使患者和家屬基本明白，完全理解并簽字同意才施行手術。術后患者滿意度很高，個別有輕度眩暈耀眼等癥狀，3～10 d消失，無一例抱怨情緒。

綜上所述，超高度近視眼白內障超聲乳化手術操作復雜，術后視力難預測。需術前詳細眼部檢查，術中術后合理處理，才能取得滿意的效果。