碳青霉烯類雙聯治療銅綠假單胞菌肺炎的臨床研究

郭魁

菏澤市牡丹區中心醫院呼吸內科，山東菏澤 274000

銅綠假單細胞菌亦稱為“綠膿桿菌”，屬于假單胞菌，該病菌致病力低，耐藥性極強，在自然界、人體皮膚、呼吸道及腸道中分布極為廣泛，該病菌感染后易引發化膿性病變，是臨床極為常見的條件致病菌[1]。該病菌易侵襲呼吸道，尤其是合并基礎病癥、免疫狀態極差的患者，進一步引起銅綠假單胞菌肺炎，在院內感染中占50%～70%，在醫院獲得性肺炎中占10%～35%，且發病率、病死率逐年呈遞增趨勢[2]。目前，臨床治療重癥細菌感染性疾病以抗生素為主，其中碳青霉烯類抗生素應用較多，該類抗生素具有廣譜抗菌功效且活性極強，毒副反應少[3]。但是，隨著抗生素的長期應用，銅綠假單胞菌的耐藥性逐漸增強，故而降低了臨床療效。為進一步強化臨床療效，該院針對2015年12月—2017年12月收治的128例銅綠假單胞菌肺炎患者部分給予碳青霉烯類雙聯進行治療，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院診治的128例銅綠假單胞菌肺炎患者臨床資料，納入標準：癥狀、體征典型，經胸部X線片、肺部CT檢查確診患有肺炎，至少2次痰培養檢測顯示銅綠假單胞菌陽性，半定量均超過(+++)，并符合《銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識》[4]中有關銅綠假單胞菌肺炎診斷標準，自愿接受研究，簽署同意書。排除標準：藥物過敏、其他病菌所致肺炎、血液疾病、凝血障礙、自身免疫性疾病、合并重癥器質性疾病等患者。按不同治療方案分2組，觀察組64例，男女比例 29∶35，年齡 24～76 歲，平均(51.21±10.23)歲，病程 2～6 個月，平均(3.01±1.21)個月；對照組 64例，男女比例31∶33，年齡25～72歲，平均 (50.06±10.18)歲，病程 3～9 個月，平均(3.24±1.04)個月。 兩組基礎資料對比差異無統計學意義(P＞0.05)，該研究已呈報醫院醫務科備案，且研究取得院內倫理委員會準許。

1.2 方法

對照組給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉 （國藥準字H20020597，1.5 g/瓶）治療：頭孢哌酮鈉 2 g+0.9%Na-CL 100 mL，靜滴，3次/d，連治2周。觀察組給予碳青霉烯類雙聯法治療：亞胺培南-西司他丁鈉（國藥準字J20130123，500 mg∶500 mg）1 g+0.9%NaCI 100 mL，靜滴，3次/d；美羅培南（石藥集團歐意藥業有限公司，國藥準字 H20103094，0.25g）0.5 g+0.9%NaCL100 mL，靜滴，3次/d，連治2周。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）臨床療效 參照療效標準評估臨床療效。①治愈：發熱、咳嗽、咯痰等癥狀均消退，未檢出病原菌，胸X線檢查顯示病灶吸收；②顯效：發熱、咳嗽、咯痰等癥狀顯著緩解，病原菌轉陰，病原菌消退超過2種；③有效：發熱、咳嗽、咯痰等癥狀輕微好轉，病原菌轉陰，病原菌消退超1種；④無效：上述癥狀無變化或加重；總有效率=(治愈+顯效)/總數×100%[5]。 （2）銅綠假單胞菌陽性率。（3）血清指標。取治療前后空腹靜脈血3 mL，裝至抗凝管，靜置 15 min，3 000 r/min，離心10 min，取上清液存于-20℃冰箱內，采用全自動生化分析儀測定白細胞計數(WBC)，酶聯免疫法測定C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)。 （4）肺功能指標。 采用肺功能檢測儀測定肺功能，包括1 s用力呼氣容積(FEV1)、肺活量(FVC)。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 臨床療效

經治療，觀察組總有效率90.63%比對照組71.88%高(χ2=7.384 6，P＜0.05)。

2.2 銅綠假單胞菌陽性率

經治療后，觀察組銅綠假單胞菌陽性率9.38%(6/64)，明顯比對照組 37.50%(24/64)少(χ2=14.106 1，P＜0.05)。

2.3 血清指標

與治療前比，兩組治療后各項血清指標含量均有所降低(P＜0.05)，觀察組治療后各項血清指標含量均比對照組低(P＜0.05)，見表 1。

表1 血清指標比較(±s)

表1 血清指標比較(±s)

注：組內對比，aP＜0.05；組間對比，bP＜0.05。

組別 時間 WBC(×109/L) CRP(mg/L) PCT(g/L)觀察組(n=64)對照組(n=64)治療前治療后t值aP值t值bP值治療前治療后t值aP值15.38±1.74(6.23±0.80)ab 38.222 6＜0.05 9.984 1＜0.05 15.04±1.63(7.78±0.95)a 30.784 9＜0.05 54.49±6.33(3.90±0.45)ab 63.775 9＜0.05 30.424 6＜0.05 54.43±6.39(9.06±1.28)a 55.694 9＜0.05 5.34±0.83(0.25±0.07)ab 48.886 7＜0.05＜0.05 38.655 0＜0.05 5.40±0.81(0.88±0.11)a 11.235 9＜0.05

2.4 肺功能指標

與治療前，兩組治療后肺功能指標值均有所提升(P＜0.05)，觀察組治療后肺功能指標值均比對照組高(P＜0.05)，見表 2。

表2 肺功能指標比較(±s)

表2 肺功能指標比較(±s)

注：組內對比，aP＜0.05；組間對比，bP＜0.05。

組別 時間 FEV1(L) FVC(%) FEV1/FVC(%)觀察組(n=64)對照組(n=64)治療前治療后t值aP值t值bP值治療前治療后t值aP值1.54±0.27(1.75±0.22)ab 4.823 7＜0.05 3.004 5＜0.05 1.59±0.12(1.65±0.15)a 2.498 8＜0.05 35.34±1.91(39.63±3.53)ab 3.585 3＜0.05 6.325 7＜0.05 35.56±1.61(36.65±1.32)a 4.188 4＜0.05 52.59±8.13(59.69±7.52)ab 5.128 8＜0.05 3.892 9＜0.05 53.23±3.58(55.67±3.42)a 3.977 3＜0.05

3 討論

銅綠假單胞菌的感染途徑可分為兩類，一類是寄植于口咽部經下呼吸道感染；另一類是經醫院器械、醫護人員及醫院環境交叉感染；患者在感染銅綠假單胞菌后，機體防御功能進一步受到嚴重損害。碳青霉烯類抗生素是利用細菌胞漿膜青霉素結合蛋白（PBPs）為靶點，阻礙細菌細胞壁的合成，可使細菌迅速腫脹、溶解，以此發揮抗菌功效，被廣泛用于銅綠假單胞菌感染疾病治療中。但是，以往使用單一的碳青霉烯類抗生素治療銅綠假單胞菌易形成耐藥，療效降低，故臨床應用受限。該研究結果顯示：觀察組治療總有效率90.63%比對照組71.88%高，且觀察組治療后銅綠假單胞菌陽性率9.38%比對照組37.50%少；這與裘琳琳等[6]研究結果相似，試驗組總有效率87.80%，明顯高于對照組68.29%，且細菌清除率85.37%比對照組63.41%高；提示碳青霉烯類雙聯用于銅綠假單胞菌肺炎中的治療效果顯著，能提升病菌轉陰率，加快肺炎癥狀緩解，促進病灶吸收，提升療效。原因分析：在碳青霉烯類雙聯用藥中，亞胺培南-西司他丁鈉是新一代β-內酰胺類抗菌藥物，該藥物分子結構小，易于滲透至菌體細胞中，能密切結合細菌胞膜上特殊蛋白PBP2，對細菌細胞壁的黏肽交聯產生抑制作用，以此阻止細菌合成細胞壁，顯示其抗菌活性；而西司他丁鈉屬于脫氫肽酶抑制劑，能夠阻止細菌產生脫氫肽酶，保護亞胺培南以防止其在體內被水解，維持其在體內的穩定性，確保其藥效的發揮，并能減少腎毒性[7-9]。美羅培南是人工合成的β-內酰胺類抗菌藥，是一種細菌繁殖期殺菌劑，通過結合細胞壁內膜層的青霉素結合蛋白PBP后，能阻止合成細胞壁，從而達到抗菌目的，并能抑制革蘭陰或陽性需氧菌/厭氧菌，抗菌活性極強，被廣泛用于單一或多種敏感美羅培南細菌感染疾病；由于美羅培南的C1位存在甲基，該結構能提升脫氫肽酶的穩固程度，無需結合酶抑制劑，能減輕神經系統、腎臟等不良反應；美羅培南呈線性藥代動力學曲線，血漿蛋白結合率僅為2%，易滲透至各種組織、體液內，以發揮藥效[8]。因此，亞胺培南-西司他丁鈉、美羅培南聯合用藥能有效加強抗菌功效，消除銅綠假單胞菌，從而治愈肺炎。血液中白細胞也通常被稱為免疫細胞，在細菌性感染中數量增多，經抗感染處理后，能有效減少血液內白細胞數量；CRP被認為是細菌性感染急性時相反應蛋白，正常情況下含量極少，在急性感染或創傷時血漿濃度急劇升高，具有激活補體和促進粒細胞及巨噬細胞的吞噬作用；PCT作為一種炎癥細胞因子，當真菌、細菌入侵機體時，其血液內濃度明顯升高，可反映全身炎癥反應的活躍程度。從該研究結果來看，觀察組治療后WBC、CRP、PCT含量均比對照組少，提示碳青霉烯類雙聯能明顯減輕炎癥反應，緩解病情，療效可觀；而肺功能顯示FEV1、FVC、FEV1/FVC均比對照組高，證實銅綠假單胞菌肺炎采取碳青霉烯類雙聯治療能改善肺部功能，患者癥狀緩解明顯，依從性好，可行性高。

綜上所述，按抗生素聯合用藥原則，一般同類藥物不主張聯合應用，但對頑固性細菌感染，超常規用藥常常取得更好效果。銅綠假單胞菌肺炎應用碳青霉烯類雙聯治療的效果顯著，能有效清除病菌，減輕炎癥，改善肺部功能，提升臨床療效，有參考價值。