中醫(yī)內科門診部診斷失誤原因及改進對策分析

龐東升

樂山市中醫(yī)醫(yī)院，四川樂山 614000

根據(jù)目前中醫(yī)內科診斷現(xiàn)狀分析，中醫(yī)內科診斷中主要存在這是診斷、辯證的不規(guī)范以及不客觀的問題，并且由于許多年輕醫(yī)師的經(jīng)驗不足，容易出現(xiàn)誤診漏診的現(xiàn)象，影響了患者的臨床療效[1]。隨著科技的不斷發(fā)展以及學科知識之間的相互聯(lián)系與交融，需要借助其他專業(yè)的合作，從而提高中醫(yī)內科門診診斷率，推動中醫(yī)內科診斷向現(xiàn)代化發(fā)展[2]。因此，選取2015年1—12月90例醫(yī)院中醫(yī)門診收治的失眠患者作為觀察對象，針對常見的診斷失誤原因進行改進，然后于2016年1—12月進行改進，并選取90例失眠患者作為對照組，觀察實施前后失眠證型診斷準確率以及患者滿意度的變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取90例醫(yī)院中醫(yī)門診收治的失眠患者作為觀察對象，針對常見的診斷失誤原因進行改進，然后于2016年1—12月進行改進，并選取90例失眠患者作為對照組，觀察實施前后失眠證型診斷準確率以及患者滿意度的變化。該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且患者均對該次研究知情。兩組患者在一般資料方面的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

中醫(yī)內科門診部門常見診斷失誤原因分析：①醫(yī)師原因：醫(yī)師在診斷過程中沒有堅持堅持四診規(guī)范原則、注意力不集中、專業(yè)水平較低、疲勞工作等都可能導致診斷差錯的出現(xiàn)；②患者原因：許多患者在描述自體癥狀是比較模糊，且有部分患者描述表達不完整，這些都對醫(yī)師的診斷造成了影響；③管理問題：門診部門患者多，都喜歡在湊在醫(yī)生旁邊詢問各種問題，許多時候人多嘴雜導致醫(yī)師的注意力分散，容易出現(xiàn)診斷錯誤。針對這些原因的提出了相應的改進措施。

表1 兩組患者的一般資料

①規(guī)范化采集四診資料。四診資料采集的科學性對于中醫(yī)內科門診診斷準確率具有較大的影響。例如目前許多中醫(yī)內科門診醫(yī)師都沒有重視聞診；部分醫(yī)師僅僅重視舌苔的望診，而沒有重視神情、面色、形狀以及其他地方的望診；問診雖然是患者自身感受采集的重要手段，但是患者容易受主觀因素的影響而夸大感受，在采集臨床癥狀的同時沒有重視內科診斷中的天時地利人和等因素的影響[3]。針對這些問題，筆者認為需要采取以下改進措施：強調四診聯(lián)合，重視望聞問切采集到的相關資料，也就是癥狀的采集，這也是中醫(yī)辨證論治的重要依據(jù)。若重視這一環(huán)節(jié)的工作，對于后續(xù)的辯證論治具有較好的應用效果。在采集四診資料的過程中，除了詢問患者常見的身體癥狀、感受之外，還需要詢問天氣、地理、氣候、時節(jié)、時間等方面的信息[4]。隨著現(xiàn)代科學技術的不斷發(fā)展，理化檢驗、影像學檢驗等先進的診斷指標也應當加入四診，具有辨證的作用[5]。此外，還有一些比較隱匿的癥狀以及細節(jié)都需要進行采集，例如在“女性，45歲”這些一般資料中也隱藏著一定的信息，例如女性更年期中容易出現(xiàn)一些肝郁腎虛的病理變化。這些都需要醫(yī)師具備扎實的中醫(yī)內科知識基礎以及嚴謹?shù)霓q證論治態(tài)度。由此可見，需要進行規(guī)范化四診采集，才能夠提高門診診斷的準確率。

②規(guī)范專業(yè)術語。中醫(yī)內科專業(yè)術語的規(guī)范化是臨床診斷規(guī)范化、科學化、現(xiàn)代化發(fā)展的重要前提。由于中醫(yī)發(fā)展相對于西醫(yī)而言并沒有那么系統(tǒng)，許多中醫(yī)術語還存在著不準確、多義性和多內容性的特點[6]。中醫(yī)與現(xiàn)代西方醫(yī)學的專業(yè)術語相比而言仍存在一定的距離。對專業(yè)術語的規(guī)范化改進主要是為了規(guī)范癥狀采集的規(guī)范[7]。在這方面的研究中，許多學者采用了不同的方式，有學者認為中醫(yī)癥狀名稱需要與臨床概念保持一致，以便反映診療信息，名稱需要具有明確的內含。筆者在查閱了大量文獻和研究之后，認為專業(yè)術語規(guī)范化是四診信息采集規(guī)范化的重要前提。

③診斷過程中保持客觀性。目前臨床對于中醫(yī)內科診斷中的客觀化診斷偏向于四診采集儀器的開發(fā)，但其中主要表現(xiàn)出來的問題在于許多儀器在開發(fā)過程中沒有結合中醫(yī)診斷的思維與理論。中醫(yī)中將患者的“神”作為診斷基礎，并且更多的是表現(xiàn)在光澤上，例如皮膚光澤、眼珠的光澤等方面，而現(xiàn)代許多望診儀器主要是通過顏色的評價而非光澤，這就與中醫(yī)診斷理論有了出入[8]。有學者利用血流動力學原理和心電圖原理進行脈診儀的研發(fā)，但主要是所使用的信息采集和分析方法都偏離了中醫(yī)脈診的相關理論，忽略了中醫(yī)診斷的整體、平衡以及動態(tài)的原則，從而使得開發(fā)的脈診儀無法有效指導中醫(yī)辨證論治[9]。針對這些問題，市場中各種脈診儀的信息采集與分析方法都需要進一步的優(yōu)化。脈診客觀性的主要目標就是在中醫(yī)脈診理論的引導下，能夠穩(wěn)定獲得脈象的多方面信息，同時能夠按照寸口診脈的方法以及相關事項，提高脈象采集數(shù)據(jù)的科學性，結合中醫(yī)脈象信息分析原則進行綜合判斷，從而揭示患者脈象與自身疾病以及臨床癥狀之間的相關性，從而為臨床辨證施治提供安全可靠的數(shù)據(jù)支持[10]。需要遵從中醫(yī)診斷中的整體思維，同時符合臨床醫(yī)學的基本理論，適用于臨床診斷，并為臨床診斷服務，利用現(xiàn)代先進的醫(yī)學技術采集四診信息，這樣有助于減少主觀意念對于臨床診斷的影響。

④病證結合。“證”是中醫(yī)學中的特色理論，中醫(yī)臨床診斷中多需要結合患者病證，通過大量研究發(fā)現(xiàn)對于單一指標難以表現(xiàn)出證的特殊性[11]。中醫(yī)許多理論中對于疾病的認識存在片面性，因此許多醫(yī)學類刊物中中醫(yī)病名使用的比較少，大部分的臨床診斷、論文、課題中使用的都是西醫(yī)病名，因此病證結合過程中最主要是病名、療效評價標準的確定，并且存在證候分類與判斷標準不合理的問題[12]。針對這些問題，基于現(xiàn)代臨床醫(yī)學的發(fā)展，筆者認為可以使用現(xiàn)代醫(yī)學名稱應用于中醫(yī)診斷中。病癥結合的療效判斷標準中需要針對疾病的特點，同時要突出中醫(yī)治療的方法，將治療效果分為客觀療效（各項檢測指標的改善情況）和主觀療效（患者自述癥狀的改善情況）。證候轉歸客觀評價需要結合患者證候變化以及客觀指標變化是比較科學可行的。

⑤辯證方法的創(chuàng)新。目前中醫(yī)內科門診中采用的辯證方法主要為臟腑辯證、氣血津液辯證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等，這些方法具有特殊的應用范圍。雖然辯證方法很多，但是這些辨證方法都比較傳統(tǒng)，沒有進行創(chuàng)新與突破，隨著臨床醫(yī)學對于各項疾病認知水平的提升，這些傳統(tǒng)的辨證思維可能也會遭受一定的沖擊。有學者在辨證思維的基礎上推出了證素辨證的理論，其主要是結合多種辨證方法的思想，將患者病位、病性等因素進行概括，其相對于傳統(tǒng)辨證方法來說更容易掌握，易于操作，在臨床應用中表現(xiàn)出了較好的適應性。

1.3 觀察指標

比較實施前后診斷準確率以及患者滿意度的變化。失眠在中醫(yī)中歸屬于“不得臥”“不寐”的范疇，主要證型為熱擾神明、肝郁內擾、痰熱內擾、胃氣失和、淤血內阻、心脾兩虛、陰虛火旺、心膽氣虛、心腎不交、肝郁血虛這10種證型。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用（%）表示，進行 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2015年和2016年中醫(yī)內科門診部證型診斷準確率為 95.6%（86/90）和 97.8%（88/90）、患者滿意度為 97.8%（88/90） 和 98.9%（89/90），2016 年中醫(yī)內科門診部門診斷準確率以及患者滿意度與2015年相比有明顯的提升（P＜0.05），見表 2。

表2 中醫(yī)內科門診部門診斷準確率以及患者滿意度變化[n（%）]

3 討論

中醫(yī)是我國民族近千年來疾病救治中總結的經(jīng)驗，具有較高的中國特色。其以博大精深的內涵、獨特且完整的理論、豐富的實踐經(jīng)驗、明顯的臨床療效和較高的安全性受到了臨床醫(yī)學的關注。隨著我國人們生活水平的提高以及醫(yī)療保健意識的增強，人們對于疾病了解水平的提升，也推動了其對于疾病防治的需求。但是中醫(yī)存在著經(jīng)驗性強、理論難懂、不易掌握的特點，并且在客觀化、系統(tǒng)化與標準化方面仍存在著一定的不足，這些都限制了中醫(yī)的發(fā)展。目前中醫(yī)臨床診斷成為學界關注的焦點。

中醫(yī)診斷主要是通過疾病的證型、臨床癥狀以及四診資料從而做出科學的判斷，但是在實際研究中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)內科門診診斷中仍有許多問題存在，這些問題對于臨床治療的科學性與可行性造成了一定的影響，甚至可能加重患者的病情，導致臨床治療更加復雜，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛，導致醫(yī)院的發(fā)展受到了較大的影響。中醫(yī)內科門診是醫(yī)院提供醫(yī)療服務的重要科室，同時也是為患者提供中醫(yī)保健服務的重要場所。其主要承擔著為患者提供科學診斷，同時為人們提供中醫(yī)藥咨詢與服務，是臨床醫(yī)療服務的重要提供者。有文獻指出，在進行質量改進之后，中醫(yī)診斷準確率提升了2.5%，改進前后診斷準確率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與文章研究結果一致[13]。 該次研究觀察中，2016年中醫(yī)內科門診部門診斷準確率以及患者滿意度與2015年相比有明顯的提升（P＜0.05），這說明通過分析中醫(yī)內科門診診斷失誤的常見原因并提出相應的改進措施，有助于提高臨床診斷的準確率以及患者的滿意度，確保臨床醫(yī)療服務的質量。

綜上所述，通過規(guī)范化采集四診資料、規(guī)范專業(yè)術語、保持客觀性、病證結合、創(chuàng)新辯證方法、加強中醫(yī)內科門診管理力度有助于提高中醫(yī)內科門診診斷的準確率，從而保障臨床診療的科學性。