腹腔鏡闌尾切除術現狀及在老年患者中應用的臨床價值

馮少問 蔡元坤 葉桃 陳文杰 王會鵬 郝總

摘 要 隨著人口老齡化的發展，年齡>60歲的老年急性闌尾炎患者的發病率呈緩慢上升趨勢。老年患者的急性闌尾炎一旦確診需盡早手術治療，手術方式有開腹闌尾切除術（OA）和腹腔鏡闌尾切除術（LA），前者是經典且較為成熟的手術方式，后者是一項安全有效的手術方式，但在臨床實踐中，哪種手術方式對老年急性闌尾炎患者較好并如何選擇仍存有爭議。全文就LA和OA在治療老年急性闌尾炎患者中的圍術期死亡率、術后并發癥發生、手術時間、術后排氣時間、術后下床活動時間、住院時間和綜合治療費用等進行比較，客觀評述LA現狀及其在老年患者中應用的臨床價值。

關鍵詞 急性闌尾炎；腹腔鏡闌尾切除術；闌尾切除術；老年患者

中圖分類號：R656.8 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）14-0003-05

The current status of the laparoscopic appendectomy and its clinical value in elderly patients

FENG Shaowen， CAI Yuankun， YE Tao， CHEN Wenjie， WANG Huipeng， HAO Zong（Department of General Surgery of Shanghai Fifth Peoples Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200240， China）

ABSTRACT： With the development of an ageing population， the incidence of acute appendicitis in elderly patients aged over 60 years is slowly rising. Once acute appendicitis of elderly patients diagnosed， the timely surgical treatment is needed as soon as possible . The operation way is open appendectomy （OA） or laparoscopic appendectomy （LA）. The former is a classic and a mature operation method， while the latter is a safe and effective operation method. But which is the best surgical treatment for elderly patients with acute appendicitis and how to choose is still controversial in clinical practice. This review compares a series clinical outcomes of LA and OA in the treatment of elderly patients with acute appendicitis， such as perioperative mortality， postoperative complications， operative time， postoperative exhaust time， postoperative bedtime， length of hospital stay， and comprehensive treatment costs . The current status of LA and its clinical value in elderly patients are also discussed.

KEY WORDS appendicitis ； laparoscopic appendectomy； appendectomy ； elderly patients

目前，中國已成為世界上老年人口最多的國家，也是人口老齡化發展速度最快的國家之一，年齡>60歲的老年急性闌尾炎患者的發病率亦呈緩慢上升趨勢[1]。急性闌尾炎是導致急性腹痛同時需予以外科治療的多發病之一，在老年群體中的發病率隨其人口的增加而提高[2]，國內老年急性闌尾炎患者的發病率為2%～4%[3]。老年患者的闌尾炎容易出現穿孔，這是因為老年人腹膜及脂肪組織降低導致抗感染能力減弱，從而造成炎癥快速蔓延。另外，老年闌尾炎患者術后出現并發癥的概率和死亡率都較高。對于急性闌尾炎的外科治療，常采用開腹闌尾切除術（OA）和腹腔鏡闌尾切除術（LA）。OA是經典且較為成熟的手術方式，LA是一項安全有效的手術方式，在腹腔內其他疾病中的應用也不斷增多，已逐步替代了OA。本文對LA和OA在老年患者的圍術期死亡率、術后并發癥發生、手術時間、術后排氣時間、術后下床活動時間、住院時間和綜合治療費用等進行比較，客觀評述LA的現狀及其在老年患者中應用的臨床價值。

1 LA的歷史發展

1983年德國婦產科醫師Semm報道在腹腔鏡下行婦科手術之余實現了闌尾切除術 [4]。我國較早報道LA的為1993年上海瑞金醫院的蔣諭和鄭民華。雖然，LA的報道先于腹腔鏡下膽囊切除術4年，可是其發展速度遠不及后者。關鍵原因在于傳統OA已經歷一百多年，是外科治療急性闌尾炎的金標準，技術方法已較為成熟。部分學者認為OA手術切口僅4～5 cm，手術創傷較淺，沒有必要再予以腹腔鏡手術。可是在實際操作中，對于肥胖患者或尋找闌尾困難患者往往要延長切口，當術中探查發現闌尾正常時，因為切口較小、暴露的手術視野有限進而影響進一步的深入探查。在臨床醫療工作中，有時外科醫師針對診斷模糊的右下腹疼痛患者，困擾于需不需要主動積極的手術治療。腹腔鏡可以增加診斷率及術中檢查范圍，術者可以更進一步的觀察盆腔以及絕大部分腹腔內臟器，故而LA在較大程度上解決了以往傳統手術的缺陷，能全面探查腹腔，最大限度的找尋腹腔內的病灶，并在此基礎之上予以相關治療，極大地增加了此類患者的診斷率以及治愈率。伴隨微創外科的不斷進步以及腹腔鏡技術的特色優勢，LA必定會越來越獲得外科醫師和大眾的廣泛認可。

2 LA的手術方法

在進行LA前的常規氣管插管全身麻醉，同樣也可使用連續硬膜外麻醉。如何選取麻醉方式主要取決于患者適合何種麻醉方式和相應的安全性高低。選擇體位的時候，需持平臥位，臍部Trocar置入后保持頭低足高左側傾斜位（頭低15～30°，左側傾斜15°），因為這樣可以盡可能使腸管和網膜左移以便于顯露闌尾。

LA有四孔、三孔，兩孔[5]及經臍單孔法[6]，但二孔、單孔法手術適應證較少，手術較為困難，而且對腹腔鏡技術具有較高要求，盡管其手術切口由三孔減少為二孔、單孔，但是其單孔手術切口較大，并沒有如經自然腔道內鏡術后那般實現現實意義上的真正體表無瘢痕，故而當下LA大部分還是以三孔法為常規。不管應用哪種手術方式，構建良好的氣腹環境是進行腹腔鏡探查以及闌尾切除的關鍵步驟。王華等[7]報道需依照患者的體重、體型以及麻醉方式等限定氣腹壓力在8～13 mmHg，氣腹壓力不足會干擾手術視野，過高會對患者的通氣及血流動力學造成一定干擾。心肺功能異常的患者出現高碳酸血癥及心律失常的可能性較高。三孔法是應用最多的方法，在臍孔處戳孔構建氣腹之后，置入10 mm Trocar，置入腹腔鏡，探查腹腔。若患者有腹部手術史，需考慮存在腹腔粘連，那么就應用開放式方法構建氣腹，于直視下進入套管之后接充氣構建氣腹。于下腹兩側分別置入5 mm Trocar，置入器械協助暴露以及探查，仔細檢查回盲部、盆腔、大腸、小腸以及腹腔中其他部位，進而排除腹腔其他急腹癥可能。順著盲腸的三條結腸帶找到闌尾，確定闌尾炎癥及波及區域。通過無創抓鉗或者Babcock鉗夾住闌尾頭部和系膜，將其分離，在根部通過圈套器進行雙道結扎，切斷闌尾，通過電凝對闌尾殘端黏膜予以灼燒。取出闌尾的方式非常關鍵，在闌尾比較細小的情況下，可以利用l0 mm的 Trocar將其取出，假如闌尾比較粗大或者已經出現壞疽甚至穿孔，那么就必須將闌尾先放入標本袋內再行取出。從腹腔將闌尾取出的首要原則就是一定要避免闌尾和腹壁切口直接接觸，以防止切口感染概率。然后，用生理鹽水對手術視野持續沖洗，對闌尾殘端予以細致檢查，在確定沒有活動性出血后緩慢排出腹腔內氣體，切口逐層縫合。假如出現闌尾穿孔及附近炎癥比較嚴重、周圍滲出較多的情況，就給予腹腔充分引流。對部分體形較瘦的患者，用雙孔穿刺腹腔外技術予以切除，原因在于此類患者的闌尾和盲腸活動度比較高。第一穿刺孔還是選擇在臍孔部位，用于放置腹腔鏡予以觀察，第二個穿刺孔位于右髂窩闌尾根部齊平。闌尾頭部及系膜用抓鉗抓住，置于l0 mm Trocar內，排出氣腹，將套管和抓鉗都拉出腹壁，如此一來闌尾便被移除至腹腔外，接著就像傳統開腹手術一樣予以切除。需防止切口污染，回納盲腸，重新構建氣腹，予以檢查手術視野，關閉穿刺孔。

3 LA的技術核心和優勢

LA手術成功與否的關鍵在于對闌尾系膜以及闌尾殘端的處理。Semm醫師在LA手術處理闌尾系膜過程中，采取了一種名為內凝法的方式[8]，該法的最大優勢在于附近組織承受到的熱輻射范圍較少，一般不到3 mm，安全性較高，可是缺點在于速度不足，尤其是系膜肥厚的患者耗時更多。此外，闌尾根部和系膜的相關處理方法有：用生物夾處理闌尾的殘端、套圈器套扎、生物夾夾閉、腹腔內用絲線結扎、Hem-o-lok 夾閉闌尾系膜和闌尾殘端等。鈦夾夾閉闌尾系膜和殘端的方法現已很少采用，雖然其止血效果比較確切，但是長時間鈦夾置于體內，可能會出現造成鐵銹腐蝕周圍組織的現象，對腹腔臟器造成損傷[9-10]，并且一旦鈦夾過于靠近腸管壁，則有很大的概率會導致腸道穿孔的發生[11]。雖然，尚無鈦夾長期存留體內會產生腸道損傷的相關報道，但有確切證據支持滯留在體內的鈦夾對影像學檢查有影響[12]。除此之外，尤其是在闌尾根部組織水腫嚴重、系膜炎癥較重或闌尾組織較脆的時候，如果用鈦夾夾閉很有可能會夾碎組織，闌尾動脈出現回縮性出血，造成闌尾被割裂、鈦夾松動、脫落，甚至發生腸道穿孔等現象[13]。因為Hem-o-lok是不可吸收的多聚合物塑料夾，所以當闌尾腫脹嚴重、炎癥較重時，也容易切割組織導致腸瘺等并發癥發生。相較而言，圈套器更加經濟且操作簡單，但在手術中的操作力度較難把握，假如患者闌尾炎癥狀較為嚴重，那么過大的套扎力度就容易導致腸瘺。生物夾因為價格昂貴，在基層醫院應用較少。相關文獻報道，在解決闌尾系膜時，雙極電凝為安全有效的可行方法[14]。由于其電凝穿透深度在2～5 mm，使不足3 mm直徑的小血管術中、術后出血的現象得到了有效的解決 [15]。闌尾動脈屬于終末動脈，直徑不足2 mm，在電凝至血管顏色變蒼白時，接著從尖端到根部用電凝鉤逐步進行電凝分離切斷。由于闌尾動、靜脈分布在系膜游離緣，在此過程中又分出許多細小分支到闌尾，而電凝鉤能夠凝固此部分細小分支，所以只要緊貼闌尾邊緣進行分離，就能避免因損傷闌尾主干血管而造成的出血。在從闌尾尖端進行系膜處理的時候，假如出現闌尾解剖上的變異以及闌尾動脈粗大出血現象時，能夠保留較長的系膜進行結扎和縫扎。與此同時，此種操作同樣能夠保留系膜組織，降低標本的大小，便于闌尾取出。當下相對流行的另一種解決闌尾系膜的方法為超聲刀處理闌尾系膜的方法，工作原理為利用超聲頻率發生器讓金屬刀頭通過55.5 kHz的超聲頻率予以機械振蕩，讓組織中的水分子汽化，細胞分解，切開又或者凝固組織，閉合血管，能夠很好的凝固半徑在1 mm左右的細小血管，由此將附近組織受到的損傷降至1 mm。如果附近的腹膜以及大網膜與闌尾發生粘連，使用超聲刀術中處理腹腔內粘連及闌尾系膜均較容易，降低了術中的出血量和手術時間，尤其是在解決闌尾系膜時，用“防波堤”凝固技術，也就是在準備切除闌尾系膜的地方通過超聲刀進行多次反復凝固，長度 5～l0 mm，讓組織呈現白色，確定闌尾動脈充分凝固，繼而在凝固處予以切斷，闌尾殘端黏膜通過超聲刀頭進行燒灼，實現對細胞以及損傷黏膜分泌的殺滅，保護盲腸。用超聲刀分離能防止腸壁間的粘連，此外，切口距離病灶區較遠，可降低切口感染及術后粘連的機會，在闌尾異位以及處在腹膜后時，超聲刀進行分離的優勢更為突出。

由于腹腔鏡視野較廣，幾乎能夠探查全腹腔，發現其他器官有無病變以及吸出滲出液，所以LA較以往傳統OA而言存在較多優點。（l）創傷以及疼痛感均較低，通常無需注射止痛針；（2）手術之后腸道功能恢復較為迅速，住院時間短；（3）手術視野能夠充分暴露，診斷準確概率較高，可以全方位的探查腹腔以及盆腔，對于診斷不明確的右下腹痛患者，特別是年齡較小的女性患者，可以提供可靠性較高的診斷方法；（4）術后出現并發癥的概率較低，切口感染、腸粘連以及腹腔膿腫等出現概率均較以往傳統OA低；（5）腹壁切口道瘢痕較小，進一步滿足美容的要求。有條件的醫院如應用“迷你鏡”進行手術，則手術切口無需縫合，真正做到不留瘢痕。

4 LA和OA在老年急性闌尾炎患者中的應用比較

4.1 圍手術期死亡率

圍手術期死亡率是評價手術安全性的重要指標。Moazzez等[16]對LA與OA在≥65歲的老年患者中的治療結果進行回顧性對比，顯示LA比OA的圍手術期死亡率是2.04%比0.87%（P=0.003）。Masoomi等[17]將≥65歲的老年患者分成穿孔性闌尾炎和非穿孔性闌尾炎，分別進行LA與OA比較，結果顯示無論是穿孔性闌尾炎還是非穿孔性闌尾炎，LA的圍手術期死亡率均小于OA（P<0.01）。但在國內，很少有研究闌尾炎圍手術期死亡率這一指標的相關文獻，可能是不論哪種手術方式都極少出現死亡病例，但不能因此就忽視此類問題，因為老年患者臨床表現不明顯，機體器官的重要功能出現減退，生理功能和抵抗力都明顯減低，而且此類患者經常會伴隨其他心腦血管的基礎疾病發生，很容易發生很多嚴重的并發癥，而這些可能危及生命的并發癥又會反過來造成原有疾病的進一步嚴重，甚至會造成死亡。由于可能存在偏倚和相關混雜因素，還需大樣本隊列或病例對照研究進一步闡述這一問題。

4.2 術后并發癥以及術前合并癥加重

術后并發癥是評價手術治療安全性的另一項重要指標。有文獻報道，較OA而言，LA可以降低手術后術區感染的發生概率[18]。也有文獻報道， LA較OA能有效減少老年患者術后下肢靜脈血栓形成、膿毒血癥、肺部感染以及心腦血管疾病等并發癥的發生率[19]。諸多文獻都證實，LA在老年患者術后并發癥的發生如切口感染、腹腔殘余感染、術后腸粘連、腸梗阻、上呼吸道感染、切口疝以及術前合并癥加重方面與OA相比優勢明顯。馬博等[20]回顧性分析因闌尾炎而行闌尾切除術的81例老年患者，顯示LA組中僅3例出現術后并發癥以及術前合并癥加重，而OA組卻達10例，組間差異有統計學意義。劉長昆等[21]的研究也證實LA組老年患者在切口感染及腹腔殘余感染率上明顯低于OA組患者。Kim等[22]回顧性分析了3 335例行闌尾切除術的老年患者，發現OA組患者術后并發癥以及術前合并癥加重發生率為13.9%，而LA組僅為8.9%，組間差異有統計學意義。OA直接在腹腔中進行手術操作，所以容易對腹腔臟器造成干擾和影響，術后出現切口感染和腸粘連以及腸梗阻的可能性會提升，且開腹手術切口較大，術后患者疼痛感明顯，一旦出現切口感染，住院時間將大大延長并增加切口疝發生的機會。有研究發現，如果切口完整愈合，切口疝發生率將小于百分之一，但如果發生感染，發生率將迅速提高10倍；與此相反， LA在腹腔內的操作均是通過器械完成，不用直接接觸闌尾，所以對臟器的損傷較少，發生感染的概率也較低，甚至在腹腔沖洗以及放置引流管時對腹腔感染也較少。LA術后患者疼痛感輕，通常均無需或極少用止痛針，且能在更短的時間內恢復下床活動，切口發生脂肪液化概率低。

4.3 住院時間

幾乎所有相關文獻中都報道LA的住院時間較OA明顯縮短。Guller等[23]報道LA組平均住院天數是4.16 d，而OA組是7.13 d（P<0.0001）。孫勝利等[24]報道OA組平均住院時間是（9.1±1.4） d，LA組是（5.4±1.2） d（P<0.05）。龔家權等[25]的研究表明OA組平均住院時間是（9.5±3.6 ）d，LA組是（5.2±1.5 ）d。Harbrecht等[26]將老年患者分為65～79歲和≥80歲兩組，65～79歲患者OA組平均住院時間是（6.3±5.3 ）d，LA組僅為（3.8±3.4 ）d，≥80歲患者OA組平均住院時間是（10.7±6.8 ）d，LA僅為（5.3±3.2） d，兩組患者LA組平均住院時間均明顯低于OA組。

4.4 手術時間

國內外諸多文獻報道OA的平均手術時間短于LA。劉長昆等[21]的研究顯示，28例LA的平均手術時間為（52±11） min，但39例OA的平均手術時間為（45±8）min，組間差異無統計學意義。孫勝利等[24]報道45例LA的平均手術時間為（49.4±10.8） min，而45例OA的平均手術時間為（46.7±9.3 ）min，組間差異無統計學意義。Ferrarese等[27]的研究顯示，LA的平均手術時間為63 min，OA為57 min，組間差異無統計學意義。Paranjape等[28] 對116例年齡>60歲的老年急性闌尾炎患者的研究顯示，48例OA組的平均手術時間為（80.4±48.1） min，68例LA組的平均手術時間為（82.5±39.4） min（P=0.4）。Wang等[29]報道的結果也與前者相同。筆者考慮手術時間的長短大部分與手術醫師腹腔內操作的熟練程度以及闌尾附近組織的復雜情形有密切關系，LA相較于OA手術時間較長可能與老年患者一般情況較差、腹腔鏡設備入腹時間較長有關。

4.5 綜合治療費用

Mcgrath等[30]對比了LA和OA治療急性闌尾炎的經濟學效益，顯示雖然LA已受到大眾的廣泛認可，但是綜合治療費用較高，而OA在急性闌尾炎的治療上成本效果最好。但Kim等[22]指出，盡管LA手術費用比OA高，但總體綜合費用兩者差異無統計學意義。LA手術費用高的主要原因一是腹腔鏡手術器械價格較高，其次手術者也要接受嚴格的專業培訓才能順利完成此類手術，同時LA需進行全身麻醉，麻醉費用同樣高于OA，此也許和老年患者合并癥較多、機體恢復緩慢也存在一定聯系。然而，LA擁有住院時間短、術后恢復好等優勢，高昂的腹腔鏡外科手術費用很大程度上能夠在住院時間的縮短和護理要求的減少上得到充分的補償。盡早出院能讓老年患者獲得顯著的收益，因為患者手術之后可以及早回家而不需要在療養院或者康復中心進行進一步的長期護理，能大大降低醫院外的更多花費；與此同時，長時間的住院治療將提高老年患者可能出現營養不良、器官功能下降以及譫妄等并發癥的概率和機會，也會增加老年患者獲得性院內感染的概率，這樣一來必然會提高相關所需費用。同樣，仍需要更多的多中心大樣本研究對兩種術式在經濟學方面的優缺點進行進一步的對比。

5 前景與展望

流行病學研究提示急性闌尾炎和結腸腫瘤是相關的，但不幸的是，如今仍無特異檢查指標能揭示兩者關系。葉桃等[31]認為闌尾組織自然殺傷細胞的減少增加了右半結腸腫瘤的發生率，闌尾組織中自然殺傷細胞的減少可能是結腸腫瘤早期發展的信號。

綜上所述，與OA相比，LA在治療急性闌尾炎尤其是老年患者中具有一定的優勢，特別是對一些診斷困難、需腹腔鏡探查的患者；其次是術后腸道功能恢復快、可早期下床活動和縮短住院時間。但仍存在如綜合費用較高、并發癥較多等不足。LA在老年患者中的臨床療效仍需大樣本隨機對照研究進一步證實。

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