日間手術首臺開臺時間調查與原因分析

——李 琦 徐 燕

日間手術(Day Surgery或Ambulatory Surgery) 近幾年在中國得到了快速發展。2003年國際日間手術協會(International Association for Ambulatory Surgery,IAAS) 推薦的日間手術定義為“患者入院、手術和出院在1個工作日中完成的手術，除外在醫師診所或醫院開展的門診手術”[1]。2015年，中國日間手術合作聯盟正式發布了中國版日間手術定義：患者在1d(24h)內入、出院的手術或操作[2]。第一臺手術準時開始是一個高效率的手術室應具備的特征，同時也是影響手術間利用率的重要因素，更是有效利用手術室人力物力資源，降低成本的基礎[3]。上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院為大型三級甲等綜合性醫院，東部院區于2013年成立日間手術中心，設在門診大樓，共有12間手術房間，其中有7間日間手術房間，承擔泌尿科、眼科、乳腺外科、普外科、婦科、骨科、整形外科、五官科等13個科室的手術任務，2016年手術量19 098 例，日均手術量80臺左右。本研究對該院日間手術室首臺日間手術開臺時間進行調查與分析，并提出對策，旨提高日間手術室運行效率。

1 對象與方法

1.1 對象

該院2016年12月日間手術室進行的首臺日間手術。

1.2 方法

自行設計首臺開臺時間調查表，內容包括：手術科室、手術名稱、接患者時間、患者入室時間、麻醉方式、麻醉開始時間、主刀醫生及助手到達時間、麻醉完成時間、手術開始時間(劃皮為準)。本次研究要求填寫調查表時必須參照麻醉信息系統內的時間記錄。正式問卷調查前，護士長對手術室護士進行培訓，使之掌握正確填表方法，調查當日由護士長發放調查表至各手術間，由巡回護士填寫，當日下午護士長收回問卷，逐一檢查，控制填表質量，發現漏項及時補充。發放調查表154份，回收有效154份，有效回收率100%。

表1日間手術科室首臺手術開臺調查表

科別調查份數接患者時間患者到達時間麻醉師到崗時間麻醉完成時間手術醫生到崗時間主刀醫生到崗時間劃皮時間骨科 58:208:408:308:458:448:479:13泌尿科538:258:448:199:028:409:009:10普外科528:358:498:189:079:009:089:12婦科 158:248:398:148:598:468:559:15五官科108:298:488:179:008:328:419:09整形科 118:288:418:208:558:478:488:59眼科 88:188:28局麻8:298:308:43調查總數/平均時間1548:258:428:188:528:428:489:06

表2日間手術開臺延遲原因分析

原因例數(例)百分比(%)醫囑未開3053.6病人未入院1119.6停刀換病人58.9術前準備未完成47.1器械未到11.8醫生晚到11.8其它47.1總計56100

2 結果

2.1 開臺時間

日間手術科室首臺手術的平均開臺時間為9:06分，各個科室的具體開臺情況見表1。眼科是開臺最早的科室，婦科開臺較晚。

2.2 延遲原因

該院日間手術開臺劃皮時間定為9:00，本次調查中有56例開臺時間延遲。其中主要原因：醫囑未開占53.6%，患者未入院占19.6%，停刀換患者占8.9%，術前準備未完成占7.1%，見表2。

3 討論

3.1 結果分析

美國臨床管理協會制定的手術開始時間為患者進入手術間的時間，國內的開始時間一般采用外科醫生切皮時間[4]。張秀華等[5]報道,擇期手術延遲定為患者入室超過40min開始切皮，術前準備時間為患者入室至切皮時間。該院日間手術室患者入室時間平均為8:42，切皮時間平均為9:06，24min的手術準備時間要少于國內很多醫院，故認為該院日間手術室能較早完成手術開臺,但還存在需改進的問題。

從表1可以看出，手術室到病區接患者平均時間為8:25，該院日間手術規定患者7:30可辦理入院手續，日間手術患者的術前檢查都在門診完成，大部分科室都有常見的日間病種臨床路徑和電子病歷模板，故患者到病房完成術前準備只需要30min左右。正常情況下，手術室接患者時間15～20min,不影響首臺的開臺時間。麻醉醫生由中心手術室(在外科樓)統一調配，需要交完班后再到日間手術室，僅個別麻醉醫生會晚到。日間手術的麻醉方式以喉罩、靜脈及神經阻滯為主，較少做深靜脈置管和動脈穿刺，一般能在30min之內完成麻醉。本次調查，該院的手術醫生及主刀醫生到達時間相對較晚。Overdyk F J等[6]發現，引起首臺手術延遲最重要的因素在于外科醫生術前沒有做好充分準備。國內也有文獻[7-8]報道手術醫生晚到是首臺擇期手術延遲開臺的主要原因。日間手術首臺開臺時間最早的是眼科，局麻為主，省略了麻醉環節，術前準備簡單，故提高了手術效率。最遲的是婦科，手術類型主要是宮腔鏡和腹腔鏡下子宮及附件手術，術前準備較復雜，需要儀器，特殊器械及體位的放置，故延遲了開臺時間。

從表2可以看出，主要影響日間首臺開臺時間的因素依次為醫囑未開、患者未入院、停刀換患者和術前準備未完成。由此可見：(1)醫囑未開是導致首臺手術開臺延誤的主要原因。其原因通過調查分為患者晚到，醫生查房、交班、會診、處理病房事物等未到達日間病區。因日間手術的特殊性，該院日間病房沒有專職醫生駐守，患者當天入院當天手術，部分病區的醫生均駐在外科病房，故還需從外科樓過來。(2)日間手術的對象是某些特定的較輕微疾病患者，故會因為天氣或者患者主觀原因導致患者晚入院現象。患者的晚到也是術前準備未能按時完成的主要原因。(3)有文獻報道，擇期手術取消原因中病人因心理恐懼拒絕手術所占比例很高，達9%[9]。此外，患者未按要求禁食禁飲，停用藥物，女性病人來月經等也是停刀的原因。

3.2 管理對策

3.2.1 高效的團隊合作是提高日間手術室效率的前提 手術室運行涉及科室、人員、設備等諸多因素，通過加強各科室之間的溝通以及時間管理,是提高手術間利用率和手術室工作效率的重要保證[10]。該院日間管理中心設有2個專用收費窗口，患者執行分時間段辦理入院，保證了錯峰工作，患者可以在10min左右完成入院辦理。病房為首臺手術患者開放綠色通道，各項工作可優先，提前做好術前準備。麻醉科安排有兩位固定的高年資主治醫生常年負責，并配有兩名住院醫師協助，半年1輪，主麻采取1個月輪轉的方式，有力地保障了麻醉安全，減少了麻醉及手術風險。

手術室設專科護士，確保手術配合質量；年輕護士按一專多能培養，制定能級培訓計劃，定期到中心手術室輪訓提高業務能力；設立房間專管護士，每位護士管轄1間手術房間，有效縮短首臺擇期手術開始時間。手術人員分工明確，責任到人，為患者提供適時性服務[11]；手術房間按專科安排手術，設備及各類一次性耗材根據專科需求配備；設有高值耗材及器械管理員做好物資的管理及供給。后勤保障部門為提高日間手術室的運送及保潔等工作質量和效率，除了3部專用電梯等硬件配置外，還配有25名工勤，14名專職運送工勤，有力地保障了患者的運送效率。

3.2.2 日間手術室的發展需不斷完善制度與流程 該院日間手術中心成立后，醫院領導層根據相關文件精神，不斷完善日間手術的制度和流程，如《日間手術醫生準入制度》《日間手術工作制度》《日間手術工作流程》等。為提升年輕醫生的積極性及首臺手術的準時開臺率，創新開放3間手術房間的首臺及第二臺搶臺次的手術安排模式，即除了泌尿科、血管外科、乳腺外科、腫瘤介入科和眼科有自己的首臺房間外，其它科室的手術都從第3臺開始，有日間手術資質的醫生均可以在信息平臺上搶占臺次，手術室護士長負責統籌協調。這極大地提高了手術室的手術安排權限，通過醫務部的獎懲管控措施，確保了首臺開臺時間。合理的手術室工作流程可以提高患者及醫師的滿意度，提高手術室工作效率，避免護理安全隱患[12]。該院日間手術室為避免首臺患者取消手術或患者未按時到院辦理入院手續，通知第一和第二臺手術患者都在7：30辦理入院，8:15分巡回護士必須聯系病房了解患者的準備情況，并且電話通知主刀醫生，根據情況適當調整臺次，以避免等候患者及醫生的情況。

3.2.3 信息化管理是提升管理質量的重要手段 該院的日間手術主要通過自主研發的信息系統連貫各個部門和環節，具有預約、手術申請、手術排班、手術統計、信息傳遞等功能。充分利用醫院信息系統，如從“手術麻醉信息系統”實時獲取手術操作每個步驟的開始時間，為醫務部門及時介入進行手術延遲原因分析奠定基礎，有針對性地敦促相關科室及時整改，取得了較好的管控效果[13]。基于互聯網的手術信息平臺有助于首臺手術準時開始[14]。該院日間手術的主刀醫生會在手術排班提交后即收到排班信息，便于工作安排。信息技術應用于首臺擇期手術準點開始管理可起到較好的過程監測作用，提高首臺手術準點開始率[15]。

目前，國內醫院的日間手術發展水平參差不齊，涵蓋科室越來越廣泛，因本次調查時間及范圍有限，僅是初步調查。通過以上原因分析，我們認為，應將整改方向落實到實施干預中，以確立適合日間手術室的首臺開臺時間，更精確有效地提高手術效率。