精益六西格瑪在優(yōu)化手術(shù)標(biāo)本處理流程中的應(yīng)用*

——周 萍 姚 瑤 譚 峰 馮常森

標(biāo)本組織病理學(xué)診斷是疾病診斷的最可靠方法之一，是制定術(shù)后治療方案的重要依據(jù)。手術(shù)室是病理標(biāo)本集中的場所，手術(shù)標(biāo)本管理及送檢必須由外科醫(yī)生、病理科醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士、標(biāo)本送檢員等共同完成。我國《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)》對(duì)手術(shù)標(biāo)本處理提出了明確要求，即標(biāo)本從離體到固定時(shí)間≤30min，手術(shù)標(biāo)本處理合格率≥95%[1]。精益六西格瑪是精益方法與六西格瑪管理的有機(jī)融合，是一種以最經(jīng)濟(jì)高效的生產(chǎn)或服務(wù)流程滿足顧客需求，通過識(shí)別浪費(fèi)、減少波動(dòng)從而降低成本、提高產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量的科學(xué)的流程管理方法[2-3]。南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院選定“優(yōu)化手術(shù)標(biāo)本處理流程”為改進(jìn)項(xiàng)目，通過DMAIC改進(jìn)模式[4]，規(guī)范了手術(shù)標(biāo)本處理程序，縮短了離體固定時(shí)間，保證了標(biāo)本質(zhì)量，確保了病理學(xué)檢測的準(zhǔn)確性與及時(shí)性，降低了假陽性或假陰性結(jié)果的發(fā)生率。

1 DMAIC實(shí)踐

1.1 界定階段(Define)

根據(jù)項(xiàng)目范圍，醫(yī)院成立由質(zhì)量管理部門、臨床科室、病理科、麻醉科、信息部門等為核心的跨部門項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)，繪制流程圖(圖1)，定義項(xiàng)目范圍，涵蓋器械護(hù)士承接標(biāo)本至標(biāo)本定位保存全過程，確定標(biāo)本離體至固定時(shí)間、手術(shù)標(biāo)本處理合格率為關(guān)鍵質(zhì)量特性，制定項(xiàng)目計(jì)劃工作表。

圖1 改進(jìn)前手術(shù)標(biāo)本處理流程圖

1.2 測量階段(Measure)

項(xiàng)目組根據(jù)手術(shù)標(biāo)本處理流程，設(shè)計(jì)“手術(shù)標(biāo)本處理質(zhì)量查檢表”，指派專人對(duì)1 056例病理標(biāo)本進(jìn)行跟蹤調(diào)查。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，標(biāo)本離體固定均值為213min，手術(shù)標(biāo)本處理合格率為90.7%，均未達(dá)到上級(jí)要求，有較大改進(jìn)空間。

1.3 分析階段(Analysis)

1.3.1 價(jià)值流圖分析 價(jià)值流圖是一種幫助了解流程的可視化工具，目的是發(fā)現(xiàn)過程浪費(fèi)和確定需要改善的地方，為改善活動(dòng)確定藍(lán)圖和方向[5]。項(xiàng)目組針對(duì)手術(shù)標(biāo)本處理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，繪制改進(jìn)前價(jià)值流圖，見圖2。經(jīng)分析，導(dǎo)致標(biāo)本離體固定時(shí)間長的原因是器械護(hù)士承接離體標(biāo)本后，巡回護(hù)士未立即進(jìn)行標(biāo)本固定，還要經(jīng)過記錄信息、標(biāo)記標(biāo)本、首次核查、定位放置、展示標(biāo)本、開具申請(qǐng)、二次核查等7個(gè)環(huán)節(jié)，直至手術(shù)結(jié)束才固定標(biāo)本，從而導(dǎo)致標(biāo)本處理缺陷發(fā)生。

1.3.2 魚骨圖分析 項(xiàng)目組全體成員召開頭腦風(fēng)暴會(huì)議，針對(duì)改進(jìn)重點(diǎn)，按照人員、程序、制度、場所/設(shè)施4方面展開原因分析，并繪制魚骨圖，見圖3。

1.3.3 因果矩陣分析 利用因果矩陣方法對(duì)魚骨圖羅列原因進(jìn)行進(jìn)一步篩選，確定影響手術(shù)標(biāo)本處理流程的關(guān)鍵可控因素。首先，項(xiàng)目組討論確定手術(shù)標(biāo)本處理流程中的

過程輸出缺陷，并根據(jù)每個(gè)輸出缺陷影響程度賦予權(quán)重。其次，按手術(shù)標(biāo)本處理流程，列出輸入變量，并評(píng)估每一輸入變量與各個(gè)輸出缺陷的相關(guān)系數(shù)。再次，將每個(gè)單元格的相關(guān)系數(shù)乘以該列對(duì)應(yīng)的輸出變量權(quán)重加和，得出項(xiàng)目重點(diǎn)關(guān)注因素。最終篩選出10個(gè)關(guān)鍵因素，分別是：流程環(huán)節(jié)繁瑣，流程設(shè)置不合理，標(biāo)本處理不規(guī)范，記錄患者信息錯(cuò)誤，標(biāo)記標(biāo)本信息錯(cuò)誤，申請(qǐng)單內(nèi)容不完整，容器選擇不符合要求，固定液濃度不符合規(guī)范，固定液量不符合規(guī)范，標(biāo)本未專柜存放等。

1.4 改進(jìn)階段(Improve)

針對(duì)篩選出的關(guān)鍵因素，項(xiàng)目組運(yùn)用精益ECRS分析法(取消Eliminate、合并Combine、重排Rearrange、簡化Simplify)，結(jié)合行業(yè)規(guī)范，討論制定系列針對(duì)性改進(jìn)措施，對(duì)影響手術(shù)標(biāo)本處理流程的主要因素進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)。

1.4.1 流程再造 針對(duì)價(jià)值流圖分析結(jié)果，項(xiàng)目組開展流程再造，將手術(shù)標(biāo)本處理流程由改進(jìn)前的11個(gè)環(huán)節(jié)縮短為9個(gè)環(huán)節(jié)。同時(shí)，將“固定標(biāo)本”環(huán)節(jié)提至“承接標(biāo)本”后，即醫(yī)生切除病變組織交給器械護(hù)士，器械護(hù)士立即交由巡回護(hù)士進(jìn)行離體固定，見圖4。此外，改進(jìn)了病理檢查申請(qǐng)流程，建立了網(wǎng)絡(luò)預(yù)約系統(tǒng)，手術(shù)醫(yī)生術(shù)前必須通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)預(yù)約并打印申請(qǐng)單，防止了申請(qǐng)無計(jì)劃、信息填寫不全等錯(cuò)誤出現(xiàn)。

圖2 改進(jìn)前手術(shù)標(biāo)本處理關(guān)鍵環(huán)節(jié)價(jià)值流圖

圖4 改進(jìn)后手術(shù)標(biāo)本處理關(guān)鍵環(huán)節(jié)價(jià)值流圖

圖3 手術(shù)標(biāo)本處理缺陷影響因素分析

1.4.2 手術(shù)標(biāo)本信息化管理 首先，根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》《臨床技術(shù)操作規(guī)范-病理學(xué)分冊》等指南和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，建立網(wǎng)絡(luò)石蠟病理和術(shù)中冰凍病理申請(qǐng)單模板，包括標(biāo)本采集、固定、送檢時(shí)間以及標(biāo)本和申請(qǐng)單核對(duì)人確認(rèn)簽名等，強(qiáng)化每個(gè)操作環(huán)節(jié)時(shí)間、地點(diǎn)和人員等關(guān)鍵信息的記錄。其次，實(shí)施手術(shù)標(biāo)本標(biāo)記條碼信息化管理，既方便了手術(shù)室及病理科工作人員的登記核對(duì)和費(fèi)用確認(rèn)，又杜絕了以往由于手工書寫不規(guī)范而造成的失誤，確保了標(biāo)本的唯一性、可靠性。再次，實(shí)現(xiàn)病理診斷結(jié)果網(wǎng)絡(luò)報(bào)告，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)出具結(jié)果后立即上傳至電子病歷系統(tǒng)，并在結(jié)果出具5分鐘內(nèi)以短信形式發(fā)送給申請(qǐng)醫(yī)生，方便醫(yī)生及時(shí)掌握患者病理診斷報(bào)告信息。

1.4.3 手術(shù)標(biāo)本處理標(biāo)準(zhǔn) 一是將開放式容器改為自帶專業(yè)配置固定液的密閉式容器，保證溶液濃度、質(zhì)量達(dá)標(biāo)及不易滲漏。二是明確規(guī)定固定液量為被固定標(biāo)本體積的5倍～10倍，護(hù)士需根據(jù)標(biāo)本體積選擇不同規(guī)格容器，并根據(jù)容器表面刻度確保固定液量準(zhǔn)確。三是要求術(shù)中巡回護(hù)士標(biāo)記、固定標(biāo)本后必須立即定位放置于器械車下層。四是采用透明、密閉式整理箱對(duì)標(biāo)本存放柜按手術(shù)間分區(qū)一室一箱獨(dú)立存放，并在標(biāo)本室配備密碼鎖，安裝攝像頭，有效保證手術(shù)標(biāo)本的安全。

1.4.4 規(guī)范化培訓(xùn) 針對(duì)標(biāo)本處理環(huán)節(jié)涉及不同地點(diǎn)、不同人員、不同操作問題，對(duì)外科醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士、標(biāo)本送檢人員制定不同培訓(xùn)方案，展開分類別、分層級(jí)培訓(xùn)和考核，內(nèi)容涵蓋手術(shù)標(biāo)本處理、送檢相關(guān)知識(shí)、標(biāo)本處理相關(guān)法律問題及案例分析等，確保人人知曉、全員合格。

1.4.5 手術(shù)標(biāo)本監(jiān)督管理 制定病理標(biāo)本送檢工作制度，明確病理標(biāo)本處理工作標(biāo)準(zhǔn)及流程，對(duì)改進(jìn)后的9個(gè)流程節(jié)點(diǎn)均設(shè)立質(zhì)控點(diǎn)，采取前瞻性防范措施，并將責(zé)任落實(shí)到人。質(zhì)量管理部門將標(biāo)本質(zhì)量作為獨(dú)立指標(biāo)納入考評(píng)體系，建立長效考評(píng)機(jī)制，通過信息簡報(bào)等定期反饋，并與手術(shù)室及時(shí)溝通。

1.5 控制階段(Control)

為進(jìn)一步鞏固改善效果，項(xiàng)目組通過完善制度、規(guī)范流程、系統(tǒng)控制等對(duì)手術(shù)標(biāo)本處理流程實(shí)施持續(xù)的過程測量和控制。第一，完善醫(yī)護(hù)人員崗位職責(zé)，建立《手術(shù)標(biāo)本管理制度》《醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督制度》《手術(shù)標(biāo)本二級(jí)管理制度》等，將手術(shù)醫(yī)生納入手術(shù)標(biāo)本管理質(zhì)量控制對(duì)象，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)、溝通的重要性，有效增強(qiáng)了工作人員的責(zé)任心。第二，細(xì)化手術(shù)標(biāo)本處理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及應(yīng)急預(yù)案。第三，通過手術(shù)病理標(biāo)本信息系統(tǒng)對(duì)病理數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)采集，運(yùn)用控制圖等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷并針對(duì)性改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了病理標(biāo)本處理流程和質(zhì)量優(yōu)化的創(chuàng)新。

2 效果

經(jīng)過持續(xù)改進(jìn)，標(biāo)本從離體到固定時(shí)間均值由213min縮短為3.1min，手術(shù)標(biāo)本處理合格率由90.7%提高到96.0%，達(dá)到了《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)》要求。對(duì)改進(jìn)前后兩組數(shù)據(jù)分別進(jìn)行Mann-Whitney檢驗(yàn)與2-Pr-oportion檢驗(yàn)，P值均為0.000<0.05，表明改進(jìn)前后存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，改善效果顯著。

3 結(jié)語

本研究以優(yōu)化手術(shù)標(biāo)本處理流程為著眼點(diǎn)，采用精益六西格瑪管理方法，運(yùn)用DMAIC過程改進(jìn)模式開展項(xiàng)目實(shí)證研究，通過客觀調(diào)查、科學(xué)分析，找出了關(guān)鍵過程和關(guān)鍵原因，并針對(duì)性改進(jìn)，取得了明顯的改善效果。精益六西格瑪?shù)暮诵氖怯脭?shù)據(jù)說話，聚焦過程改進(jìn)，以客觀數(shù)據(jù)為依據(jù)，有效發(fā)現(xiàn)管理過程浪費(fèi)。對(duì)管理層而言，有數(shù)據(jù)測算基礎(chǔ)的問題及改進(jìn)措施易于被接受；對(duì)醫(yī)護(hù)人員而言，定期用數(shù)據(jù)講評(píng)分析原因、取得成效和可改善空間，不僅鼓舞了士氣，而且使越來越多的員工開始關(guān)注和支持這項(xiàng)工作，增加了各部門間的凝聚力。在實(shí)施精益六西格瑪?shù)倪^程中，基于新流程的規(guī)章制度也更易于被醫(yī)護(hù)人員認(rèn)可和遵守，促進(jìn)了醫(yī)院質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。