區域協同慢性病連續照護模式構想*

——樊朝鳳 鐘淑馨 朱 偉 段麗娟 蔣 艷

隨著慢性病“井噴”式爆發，全球進入慢性病高負擔期。我國慢性病患者已超過2.6億人，慢性病死亡占我國居民總死亡的85%，疾病負擔比重高達70%[1]。“患病人數多、醫療成本高、服務需求大”的高負擔現狀導致有限醫療資源與無限醫療需求間矛盾凸顯，優化資源投入/產出效益成為我國醫療體制改革的重點和難點。衛生統計數據顯示，三級醫院病床使用率為104.2%，社區衛生服務中心僅為58.6%[2]。缺乏連續性醫療服務體制導致三級醫院資源供不應求，基層醫療資源閑置。患者對社區衛生服務機構的治療水平缺乏信心，出院后的長期醫療服務需求難以得到滿足，治療依從性差，影響預后及康復[3]。

從國際先進經驗來看，不同醫療機構協同整合，提供連續性照護，是應對慢性病快速增長，改進醫療質量，節約醫療費用的較好方法[4-7]。數據顯示，連續性照護模式能縮短住院日1天～5天，降低再入院率13%～28%，節約醫療費用38.8%～45.5%[8-10]。我國社區醫療、信息化建設、分級診療處于起步階段，尚缺乏行之有效、可操作和可轉化的慢性病連續照護模式。本研究基于質量效益，通過分析連續性照護及慢性病管理相關文獻，提出建立區域協同慢性病連續照護模式的構想。

1 國內外研究現狀

1.1 概念

對連續性照護概念的界定最早始于1976年。Martin G[11]認為，連續性照護是通過不同級別醫療機構之間的合作、協調和信息共享，為患者提供無縫隙鏈接服務。我國學者結合基本醫療服務特征,將連續性照護界定為:在疾病發生、發展、轉歸和康復過程中的醫學干預連續性，以良好的衛生服務協調性為前提，建立居民健康檔案、信息共享、雙向轉診等諸多機制，向衛生服務利用者提供無縫隙、不重復、連續的衛生服務[12-13]。

圖1 區域協同慢性病連續照護模式

1.2 核心要素

Jeannie L H提出，連續性照護模式應包含以下核心要素：信息的連續、管理的連續和人際關系的連續[14]。

1.2.1 信息的連續 信息的連續指為作出有利于患者的照護決策而對既往事件或個體情況信息進行調取，以保證患者醫療信息的準確性和時效性，避免重復醫療檢查。對于慢性病患者，信息的連續可減少患者重復解釋發病和就醫的次數[15]。包括：(1)患者對自身健康保健信息在不同醫療機構或者不同健康照護提供者之間交換的認知；(2)患者對于醫療甚至非醫療知識的累積(包括價值觀、行為以及社會環境)[16]。國外是由政府主導的區域標準化健康照護信息交流系統和由護士主導的“出院計劃”來保持信息的連續[11，17]。國內采用電子信息共享系統(包括HIS系統以及OA辦公系統)保持信息的連續。

1.2.2 管理的連續 為確保患者照護的連續性，在為患者提供計劃性醫療護理照護的同時，應針對患者需求和自身情況變化進行相應調整[18]。這就要求在疾病管理過程中，不僅要充分發揮護士的主導作用，還應協調多學科、各層次的資源，包括醫生、營養師、藥劑師、心理咨詢師以及社會工作者[19]。Simon G E等[20]通過治療協作計劃來實現管理的連續；Smeenk F W等[21]利用醫院和社區信息共享機制通過電話隨訪來滿足居家患者的不同需求。

1.2.3 人際關系的連續 Reid R等[18]將人際關系的連續分成兩類：人員的連續與關系的連續。人員的連續是指患者在就診時選擇相同的健康照護提供者；關系的連續指圍繞患者疾病建立起的患者與健康照護提供者之間的聯系。在國外連續照護模式中，慢性病患者與初級保健提供者(如社區醫生、護士)之間建立長久配對關系，通過家庭訪視、電話隨訪、遠程監控等方式保持人際關系的連續[16]。利用音像、圖書資料等對慢性病患者進行健康教育，使之能正確地尋求連續性照護服務，也有利于維護人際關系的連續[22]。

2 區域協同連續照護模式構想

借鑒國外先進經驗，整合區域內不同等級醫療機構資源，建立區域協同慢性病連續照護模式，包括信息協同、技術協同、管理協同、功能協同等4個要素，具體結構如圖1所示。

2.1 信息協同

基于區域內匯聚網絡架構模型，整合區域性醫療中心、縣(市)級醫療機構和基層醫療機構間HIS系統與OA辦公系統，構建統一、可擴展的區域性信息共享協同平臺。通過授權實現患者病歷、診療護理信息、出院評估、隨訪計劃等在線共享,通過網絡信息共享平臺實現三級—二級—社區醫院患者信息、病歷、各種輔助檢查結果的共享，同時實現遠程會診、遠程查房、健康管理、醫療服務預約、雙向轉診、遠程隨訪等功能。

2.2 功能協同

根據慢性病病情發生發展規律，整合區域內不同等級醫療機構資源，明確各級醫療機構的分工與合作關系，形成“三級醫院提供多學科協同專科處置技術，二級醫院行延續專科診療、護理和康復，基層醫療機構提供全科照護”的慢性病連續照護模式。三級醫院主要承擔危急重癥患者的救治和護理，基層醫院主要承擔危急重癥患者康復期以及常見病、多發病疾病的診治和護理。

2.3 技術協同

系統檢索并深入分析國內外連續(醫院—社區全程)醫療、護理、康復技術現狀與不足，制定慢性病連續照護專科醫療、康復、護理指南(適用于二級醫院)和連續照護全科醫療、康復、護理指南(適用于基層醫院)。依托醫聯體，上級醫院對下級醫院進行培訓、指導、推廣、實施，提高基層醫院各專科醫護水平。通過指南指導，制定健康教育資料、隨訪手冊、個體化連續照護醫療、康復、護理計劃方案，保證各級醫療機構間、不同學科間、不同人員間的醫療、護理、康復同質性和連續性，實現技術協同。

2.4 管理協同

由護士完成慢性病連續照護服務中多部門、多學科的協調管理。制定規范的雙向轉診標準、路徑和流程，基于共享信息系統，實現上、下級醫療機構間及多學科團隊的“在位”和“在線”協同管理。

3 優勢及意義

3.1 優化醫療資源使用，提高衛生服務效率

從衛生服務效率來看，建立機構間的有效銜接與合作機制是提高服務連續性，合理使用衛生資源的核心。慢性病病情復雜、并發癥多、病程長、復發率高，靠單一醫療機構難以完成全部治療、護理和康復服務，必須整合區域內不同等級醫療機構資源，分工協作，才能保證療效，改善患者預后，提高有限醫療資源使用效率。區域醫療中心擁有高精尖的醫療設備與人才，應在超急性期、急性期疾病的規范管理中發揮重要作用，經急性期治療后的患者需轉入下級醫院(二級醫院/鄉鎮衛生院/社區)行康復治療，將優質醫療資源留給急危重癥患者。同時，在不同級別醫療機構間建立無縫鏈接，保證治療護理連續性，有效降低復發率和再入院率，降低醫療成本，提高醫療資源投入/產出效益。

3.2 規范基層醫院醫療行為，提高診療護理水平

基層醫療機構服務水平不高是我國分級診療建設面臨的突出問題[23]，一方面導致“基層首診”缺位；另一方面是“康復回基層”難以落實。臨床指南是臨床實踐工作中的規范化文件，能幫助決策者做出全面高效決策。制定高質量臨床指南能有效提高衛生保健質量，減少醫療差錯，降低醫療成本[24]。本研究基于循證研究，提出構建慢性病連續照護指南，為不同醫療機構實施標準、一致的連續性醫療護理提供可參照藍本。依托醫聯體等形式，上級醫療機構對下級醫療機構和基層醫院實施培訓和技術指導，可有效提高基層醫院診療護理水平。

3.3 減少重復檢查，降低就醫成本

醫療信息流共享是慢性病連續性照護協同運作的重要環節。我國大多數醫院在信息系統建設中，因引進時間不同、生產廠家不同、遵循標準不同等，使各醫院的業務系統相互異構，信息無法交互，“信息孤島”問題突出[25]。患者在不同醫療機構間轉診時主要依靠自帶病歷進行醫療信息傳遞，重復檢查較普遍，醫療資源浪費明顯。區域協同慢性病連續照護模式基于區域內匯聚網絡架構模型，整合區域性醫療中心、縣(市)級醫療機構和基層醫療機構間HIS系統，構建區域內信息共享協同平臺，實現不同醫療機構間患者信息、病歷、輔助檢查結果的共享，避免重復檢查，可提高醫療資源使用效率。

3.4 發揮護士作用，實現成本效益

分級診療的有效運轉，不僅要求醫療機構具備層級落差，而且要求不同層級的醫療機構功能匹配良好，運轉靈便[23]。因此，上、下級醫院轉診的協調角色尤為重要。護士與患者接觸時間較長，可系統掌握患者全程治療和護理情況，與患者建立信任、合作關系，這是實施連續性照護的關鍵角色[26]。證據顯示，在取得相似服務產出效果的前提下，護士參與疾病管理可降低醫生人力成本至少一倍[27]。該模式借鑒國外先進經驗，由護士承擔上、下級醫療機構銜接及雙向轉診的管理者，可發揮護士在慢性病管理中的作用，實現成本效益。

4 小結

區域協同慢性病連續照護模式能夠有序分流患者，有效實現診療護理服務的同質性和連續性，可為我國分級診療提供實現路徑，為慢性病管理及醫療保險制度等政策制定提供參考。后續尚需通過實證研究，基于實測數據，進行后效評價和優化完善，以保障醫療服務的持續有效發展。