半緊密型護理管理模式在醫聯體建設中的應用*

——顧志娥 胡婭莉 王 艷 王加鳳

為深化醫藥衛生體制改革，健全分級診療體系，建立醫療、護理、康復有序銜接的服務體系，更好地發揮三級醫院專業技術優勢及區域醫療中心的帶頭作用，為促進揚州市衛生事業全面健康發展，滿足人民群眾日益增長的醫療、預防、保健、康復需求，2015年4月，江蘇省蘇北人民醫院根據揚州市委、市政府的決定，成立以該院為核心醫院，10家公立鄉鎮一級醫院為成員單位的區域性醫療聯合體。組建的醫療聯合體(以下簡稱“醫聯體”)[1]成為利益共同體和責任共同體，屬半緊密型管理關系[2]。醫聯體實行理事會領導下的總監負責制, 遵循資源共享、優勢互補、分級診療、實現共贏的原則,簽約患者可優先在醫聯體內檢查、治療等。隨后，該院組織各部門(包括護理)專家對10所醫聯體成員單位進行現場調研。結合調研結果，2015年8月16日該院護理部選派護理專家和護理骨干到10所一級醫院開展現場護理管理和技術幫扶。經過18個月的探索與實踐，半緊密型的護理管理組織架構逐漸形成，在醫聯體工作中取得一定的效果。

1 醫聯體成員單位基本情況

1.1 醫聯體成員單位護理人員結構及繼續教育情況

10所醫聯體成員單位護士共計145名，均為女性。其中，副主任護師10名，占6.9%；主管護師42名，占28.97%；護師42名，占28.97%；護士51名，占35.16%。本科38名，占26.21%；大專71名，占48.97%；中專36名, 占24.83%。工作年限1年～3年26名，占17.93%；4年～10年32名，占22.07%；10年～20年32名，占22.07%；20年以上53名，占36.55%。10所醫院床位共計487張，床護比1：0.29。其中12名護士曾在上級醫院進修，5名護士參加過市級繼續醫學教育項目，進修培訓率11.72%。

1.2 醫聯體成員單位存在的共性問題

1.2.1 護理管理薄弱 護理管理組織體系均為一級管理模式，采取護士長負責制。護士長身兼數職，需承擔病房、門診及手術室護理管理工作，還需參與病房值夜班。護士長自身缺乏質控意識和能力，也無暇參與質控。護士長無二次績效分配權，難以用績效杠桿調動護理人員工作積極性。護理臺賬資料零星，無健全制度、流程、護理常規及應急預案等；護理人員工作職責不明確，護士除完成病房護理工作外，還需參與慢病與公共衛生管理工作；護理人員還需從事非護理工作，如收費和藥房發藥等。護理隊伍建設不被重視，人力資源結構老化。病區基礎管理欠缺，如搶救設備和器材不全、各類藥品管理不規范。

1.2.2 護理質量缺內涵 均采用功能制護理模式，護理人員僅以完成患者的靜脈輸液、各種注射為主，幾乎不為患者提供生活照護、健康教育、康復指導等；患者均未使用腕帶進行身份識別，無手術安全核查單，病房無安全警示標識；未開展理論和技能培訓；未開展護理查房及護理例會。

1.2.3 醫院感染管理滯后 醫院感染管理工作由從未接受過市級以上院感專項培訓的護士長或供應室護士兼任；醫院硬件條件較差，如無感應式水籠頭、干手設施及濃度監測試紙等；醫護人員院感知識陳舊，思想上不重視，手衛生依從性差，病區環境不整潔，各類物品混放；院感臺賬資料缺失。

2 建立緊密型護理管理模式

選取2014年2月-2015年7月醫聯體成員單位的護理狀況為實施前，實施前采取護士長負責的一級護理管理模式；選取2015年8月-2017年1月醫聯體成員單位的護理狀況為實施后，實施后采取半緊密型三級護理管理模式，具體方法如下：

2.1 半緊密型三級護理管理組織架構

醫聯體護理管理工作是一個開拓性的探索，沒有任何現成的經驗可以借鑒。主體單位參照梅奧團隊服務管理模式[3]，這種組織結構能夠在較大程度上提升醫院管理的專業性，用最短的時間發現存在的問題并提出糾正意見[4]。醫聯體的護理管理工作主要由護理專家組負責，建立了以護理專家組管理為主線的三級半緊密型護理管理組織架構 (見圖1)。

圖1 三級半緊密型護理管理組織架構

2.2 明確人員結構與聯動方式

護理部根據“人崗匹配、能級對應、滿足需求、注重實效”的原則遴選下派專家和骨干。護理專家組由4位主任護師和6位副主任護師構成，他們均在醫院擔任護理管理者，具有豐富的管理經驗。每批護理專家到對口的醫聯體成員單位進行為期12個月每周1天～2天的幫扶指導。護理骨干30名，均為各護理單元總責任護士，每批護理骨干至醫聯體成員單位需常駐1個月，在護理專家的指導下參與護理管理，落實護理專家分階段指導內容。

2.3 明確工作職責

2.3.1 總監 護理部主任對10所醫院進行護理調研；編寫醫聯體專用教材：《基礎護理》(21個章節)、《急救護理》(8個章節)、《內科護理》(36個章節)、《外科護理》(41個章節)、《院感知識》(10個章節)、《護理管理》(8個章節)，制作25個常見疾病護理多媒體課件，對每批駐點護理骨干進行集中培訓，明確其工作職責和考核標準；每周六上午舉辦駐點護士座談，聽取匯報，指導下一步工作。

2.3.2 督導 護理專家根據《一級醫院評審標準》對醫聯體成員單位分階段指導，首先加強基礎管理，重點對清潔衛生、環境整潔、消毒隔離方面進行指導，再逐步完善流程、設施設備配備，滿足患者需求。專家指導以現場指導為主，實地評估成員單位需求，給予技術性幫扶指導，并協助雙向轉診患者；幫助成員單位建立和完善相關規章制度，進行應急預案演練；對住院患者護理質量進行現場檢查指導，重點包括患者身份識別、核查、搶救設備等方面；組織護理管理及專業知識的培訓；現場查看行政安全管理狀況，幫助查找問題，給予指導和追蹤改進情況；督查駐點護士職責落實情況，并幫助駐點護士及時解決其工作中存在的困惑。

2.3.3 聯絡員 駐點護理骨干在護理專家指導下，幫助護士長建立各種護理質量檢查標準，指導護士長進行質控；協助護士長完善一級醫院常見疾病的護理常規、梳理工作流程；每天對醫聯體成員單位護士長的護理管理工作進行巡查指導；對住院患者的護理質量進行現場查看，對存在問題及時給予指導并協助解決；組織護理業務培訓、基礎操作和急救技能培訓；指導護理實景查房，主持或參與搶救患者，進行疑難操作；舉辦健康教育講座，參加蘇北人民醫院健康服務團隊下村衛生站送醫服務。

表1實施前后基層醫院護士工作滿意度比較(n=100)

工作穩定感工作被認可度薪酬待遇體現外出進修學習綜合成就感很滿意實施前98326實施后141351412滿意實施前6542191329實施后6852205141一般實施前1636485445實施后1227492332不滿意實施前710242418實施后56211013很不滿意實施前34672實施后12522Z-1.648-2.267-0.739-6.637-2.397P0.0990.0230.4600.0000.017

表2實施前后基層醫院患者就醫滿意度比較(n=147)

就診環境護士態度護士技術健康教育病區綜合管理很滿意實施前2819161124實施后3923282533滿意實施前7876761970實施后8387803078一般實施前3235326741實施后1927207128不滿意實施前916204113實施后5816197很不滿意實施前346122實施后12321Z-2.584-2.2168-2.245-4.723-2.456P0.0100.0300.0250.0000.014

3 效果評價

3.1 醫聯體成員單位護士工作滿意度

參考相關文獻，結合該院護士工作滿意度表，自行設計醫聯體成員單位護士工作滿意度調查表。該表經相關專家討論與修定，測量其信度系數為0.741。內容包括工作穩定感、工作被認可度、薪酬待遇體現、外出進修學習、綜合成就感。回答選項設“非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意”。在2015年7月中下旬調研時發放滿意度調查表各100份，回收100份，回收率及有效率均為100%。

3.2 醫聯體成員單位住院患者就醫滿意度

使用揚州市衛生局設計的住院患者就醫滿意度調查表，調查項目包括患者對就診環境、護士態度、護理技術、健康教育、病區綜合管理滿意度。此調查表經相關專家審定，信度系數為0.762，回答選項同前。抽取2014年揚州市衛生局對鄉鎮衛生院住院患者就醫滿意度調查表150份，醫聯體工作開展后第18個月對住院患者150位患者進行隨機調查，收回有效問卷147份，回收率98%。

3.3 結果

數據采用SPSS 18. 0 統計軟件進行處理,滿意度對比采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

醫聯體背景下實施半緊密型三級護理管理組織架構前后基層醫院護士工作滿意度的比較見表1，基層醫院患者就醫滿意度比較見表2。

4 討論

4.1 半緊密型三級護理管理模式達到“雙贏”

根據前期調研的結果，并結合每所醫院的實際情況，護理部和10名對口聯系的護理專家共同制定出分階段指導內容計劃。每周一和(或)周五護理專家至對口醫聯體成員單位對其規章制度建設、工作流程合理化修訂、專業知識培訓、消毒隔離工作落實、護理管理理念植入等工作進行現場指導。駐點護理骨干在專家指導的基礎上，對醫聯體成員單位護士長進行當前質量標準培訓，護士長指導護士根據實際條件貫徹執行，駐點護理骨干每天跟蹤指導、督促、檢查、關注改進措施的落實。在循環反復的磨合中，半緊密型三級護理管理組織模式保證了醫聯體工作順利、有效開展。基層護理工作漸漸步入規范，駐點護理骨干的管理水平也得到進一步提高，達到“雙贏”效果。

4.2 提高了基層醫院護士和患者滿意度

基層醫院護士很少進修或參加繼續教育學習。從2015年8月-2017年1月，10所一級醫院有30名護士至主體單位完成護理進修，200余名護士被免費邀請至主體單位參加各級各類繼續教育學習班。此外，主體單位每周下派的護理專家都會結合當地醫院的需求進行現場授課。通過多途徑、多舉措、最大限度地讓其接受主體單位的系統化、規范化培訓,達到在職教育培訓“零距離”的目的[5]，提升成員單位護士臨床實際工作能力，同時發揮醫聯體主體單位“領頭羊”的作用。從表1可以看出，實施半緊密型三級護理管理組織架構后基層醫院護士工作被認可度、外出進修學習、綜合成就感均大于實施前，P<0.05，具有統計學意義。

護士工作滿意度的提高有助于提高患者滿意度。哈佛大學的一項調查研究表明，員工滿意度每提高3個百分點，顧客滿意度就提高5個百分點[6]。現在，當地患者不用出遠門，就可以享受到三級醫院醫療護理服務。從表2可以看出，實施半緊密型三級護理管理組織架構后基層醫院患者對就診環境、就診態度、護士技術、健康教育、病區綜合管理的滿意度均較實施前提高，P<0.05，具有統計學意義。調查顯示，以前護士僅輸液，較少進行藥物知識宣教，現在護士對患者的健

康宣教不僅包括用藥還有飲食及用藥指導，且健康教育覆蓋率也越來越高。

醫聯體是國家當前衛生改革高度關注的重點和熱點[7-8]，醫聯體護理管理工作是一個開拓性的探索,沒有任何現成的經驗可以借鑒。實踐證明，半緊密型護理管理模式在醫聯體工作中是切實可行的，能夠提高基層醫院護士和患者的滿意度，醫聯體工作也讓主體單位護理人員充分認識到做好這項工作的重要意義，能真正讓優質護理資源“沉下去”，促進護理技術真正深入并惠及基層百姓，讓當地老百姓得到更多的優質醫療護理服務，真正把基層醫院護理能力和水平“提上來”，讓鄉鎮百姓在家門口就能享受到大醫院放心、安全、高效、優質的醫療衛生服務。