寰樞椎聯合骨折的診療進展

賈聘武 竇家偉 趙忠勝

摘要 寰樞椎聯合骨折發病率低，但死亡率和神經損傷發生率均高于寰椎骨折或樞椎骨折。損傷原因多為高能量創傷，患者致癱致死可能性大，造成不可恢復的后果。目前，寰樞椎聯合骨折尚無統一的診療標準和指南。本文綜述目前國外寰樞椎聯合骨折的診療進展，以利于選擇正確的治療方法，提高治療效果，降低并發癥發生率。

關鍵詞 頸椎；骨折；寰椎；樞椎；手術治療

寰樞椎聯合骨折是指寰椎、樞椎在同一次創傷中，同時發生骨折，臨床少見，占急性頸椎損傷的3%，寰椎骨折的43%，樞椎骨折的16%[1]。由于解剖結構及毗鄰關系復雜，椎動脈、神經脊髓等重要結構極易損傷而危及生命，治療難度高、風險大[2]。Dickman將寰樞椎聯合骨折分為C1-Ⅱ型齒狀突骨折、C1-樞椎椎體骨折、C1-Ⅲ型齒狀突骨折、C1-Hangman骨折，這是目前常用的分型方法。本文基于Dickman分型，綜述各型骨折的診療進展，以選擇最佳治療方案。

流行病學特點與受傷機制

發病率：寰樞椎聯合骨折為臨床少見病，近年來其發病率有升高趨勢。1920年，Jefferson報告46例寰椎爆裂骨折中寰樞椎聯合骨折19例（35%）。齒狀突骨折中，寰椎骨折的概率5%～53%。寰椎骨折中，齒狀突骨折概率24%～53%[3]。Gleizes等報告的784例頸椎損傷中，寰樞椎聯合骨折31例（4%）。

死亡率：寰樞椎聯合骨折致死率高于寰椎骨折或樞椎骨折。Fowler發現7例C1-Ⅱ型齒狀突骨折中，治療早期死亡6例（86%）。Hanssen觀察到6例C1一Ⅱ型齒狀突骨折中，傷后40 d死亡5例（83%）[4]。隨著醫療水平的提高，寰樞椎聯合骨折的致死率降低。

神經損傷發生率：寰樞椎聯合骨折神經損傷發生率高。1995年，Fujimura報告的247例寰樞椎復合體損傷中發生神經損傷82例（34%）。Kesterson報告4例C1-2聯合骨折，神經損傷l例（25%）[4]。Dickman報告寰樞椎聯合骨折神經損傷發生率12%。

受傷機制：寰樞椎聯合骨折多由高能量損傷所致，受傷機制復雜。Dickman指出寰樞椎聯合骨折的病因，60%為交通事故傷，28%為高處墜落傷，其他2%。致傷原因及特殊的解剖，使其受傷機制復雜化，結構性損傷與機械性損傷同時存在。軸向負荷多造成寰椎椎弓環和樞椎椎弓根骨折；屈曲暴力多造成樞椎齒狀突骨折；伸展、扭轉暴力多造成寰樞椎脫位[5]。診斷與分型

臨床表現：該損傷病情嚴重，危及生命。應及時明確診斷，評估病情，予以牽引固定等初步處理，防止骨折脫位加重，損傷脊髓或神經。有明確頸部外傷史，枕頸部疼痛、僵硬、活動受限等，嚴重者可出現對稱性四肢感覺減退，運動障礙及反射障礙等表現。診斷時應明確致傷原因，掌握神經損傷、臨近結構或其他部位損傷。

輔助檢查影像學資料是選擇治療方案的重要依據：依正側位及開口位X線片做初步判斷。CT三維重建可明確骨折類型。MRI可明確脊髓、橫韌帶是否有損傷。通過分析寰齒間距（ADD、兩側塊位移（LMD）、C23間成角等，判斷是否存在寰樞椎脫位，是否存在橫韌帶損傷及判定枕頸間、寰樞椎間及C23椎體間的穩定性，為手術方案的選擇提供依據[6.7]。另外，椎動脈CTA可判斷椎動脈損傷或寰椎椎動脈溝環是否變異，椎動脈狹窄、扭曲及缺如等解剖異常[8]。3D上頸椎模型打印，可判定樞椎椎弓根能否置釘，對手術有重要的指導作用。

分型：目前尚無統一分型分類方法。Dickman分型為C1-Ⅱ型齒狀突骨折（40%）、C1一樞椎椎體骨折（28%）、C1一Ⅲ型齒狀突骨折（20%）、C1-Hangman骨折（12%）。國內學者分類較為繁雜[9]。

Dickman分型較常用，對診斷治療有一定指導作用。

治療

治療原則：復位骨折、脫位，穩定頸椎序列，解除神經壓迫，保護脊髓，為骨折愈合、頸椎功能恢復創造最佳條件是其治療原則[2，4]。2013年由美國神經外科醫師協會制定的處理意見中，穩定的C1一Ⅱ型齒狀突骨折，可用頸托、Halo支架或手術治療，寰齒間隙≥5 mm不穩定的C1-Ⅱ型齒狀突骨折應考慮手術固定和融合。穩定的Cl-Hangman骨折應用外固定治療或手術治療，若C2-3成角度≥llo，應考慮手術固定和融合。對于C1-Ⅲ型齒狀突骨折、C1-樞椎椎體骨折一般應用外固定治療。若寰椎椎弓環完整性喪失，需改變手術方法。

非手術治療：非手術治療包括牽引、頸圍、SOMI支具、Halo支架等。若寰椎、樞椎骨折均穩定，外固定治療能達到骨性融合。Dickman對寰樞椎聯合骨折20例（84%）采用嚴格的外固定，平均固定時間12周，其骨折愈合率95%。若寰樞椎中有1個或2個椎體不穩定或移位，或不能維持正常的頸椎序列，外固定治療安全性和有效性不可靠。存在治療周期長、復位易丟失、患者攜帶外固定痛苦等缺點[10]。

手術治療：隨著頸椎切開復位內固定技術的發展，影像學檢查的改進，內固定效果更為可靠且術后并發癥少。早期手術治療成為寰樞椎聯合骨折的首選方法[11]。目前，寰樞椎固定融合的手術方法有多種[12]。經關節螺釘固定技術手術過程要求高，手術置釘前要使寰樞椎復合體復位，且為防止椎動脈損傷，椎弓根要有足夠的空間可利用[13]。Harms技術置釘時易引起較難控制的靜脈叢大量出血，術后C2神經功能障礙[14]。由Resnick和譚明生提出的寰椎“椎弓根”螺釘固定技術[15，16]，具有螺釘通道長、抗拔出力強、把持力好等優勢，能有效避免術中出血和C2神經根激惹，并且易于C2及以下釘棒系統鏈接鎖定，為目前主流的手術方式[17]。①C1一Ⅱ型齒狀突骨折：此類骨折的治療選擇有半嚴格或嚴格外固定、手術固定融合等。Andersson報告了7例用Halo外固定成功治療的患者[18]。Daentzer用Halo支架治療上頸椎損傷[16]，老年患者的并發癥發生率較高。手術固定、融合是處理不穩定的C1-Ⅱ型齒狀突復合骨折的有效方法。當ADI≥5 mm，兩側寰椎側塊移位距離≥7 mm時，選擇后路C1一2固定融合。寰椎后弓不完整或C1一2不穩定時，可行枕頸融合術[17，18]。BenAlicha認為應考慮齒狀突骨折的類型[23]，并重視可能存在神經損傷、椎動脈損傷。Agrillo采用前路齒狀突螺釘和C1_2經關節螺釘治療寰椎椎弓一Ⅱ型齒狀突骨折[24]。對于不穩定的Ⅱ型齒狀突骨折，前路3枚釘固定是一種選擇。Omeis報告的5例Ci-Ⅱ型齒狀突骨折[3]，手術融合后，86%的患者頸部活動恢復至良好水平。②Cl-Ⅲ型齒狀突骨折：此類骨折治療以Halo支架、頸托等為主，骨折愈合率高。當C23成角≥llo，C23位移≥3.5 mm時，應選擇后路C1_2或Cl-3固定融合手術。Dickman報告5例用Halo支架治療的Ci-Ⅲ型齒狀突骨折，平均12周骨折愈合。Omeis采用前路齒狀突螺釘+后路C1_2椎弓根螺釘固定[3]，治療Ci-Ⅲ型齒狀突骨折伴Hangman骨折。③C.-Hangman骨折：此類骨折多導致C2_3或Cl-3不穩定，行后路C2_3或Cl-3固定融合。若C2_3成角≥llo，C2-3位移≥3.5 mm，選擇后路Cl-3固定融合[2，17，18]。若C2_3成角110時，推薦手術固定、融合。④C1一樞椎椎體骨折：此類骨折的治療首選非手術方法[2，4]。采用Halo支架、SOMI支具等方法，可達到骨性愈合[2，7，17，21]。Dickman報告的7例C1_2椎體骨折，采用Halo或SOMI支具治療，獲得滿意療效。但C2-3成角≥llo，C2-3位移≥3.5 mm時，應選擇后路Cl-3固定融合[2，17-18]。

并發癥

穩定的寰樞椎聯合骨折采用非手術方法治療。但治療周期長、固定效果不佳、復位易丟失，易導致骨折畸形愈合、骨折不愈合、針眼感染及松動、壓瘡及心肺系統并發癥等[10，11，19，20]。不穩定的寰樞椎聯合骨折采用手術內固定治療。寰椎椎動脈溝環、樞椎椎弓根解剖結構特殊，變異較多，增大了寰樞椎椎弓根螺釘的置釘風險[22]。術中、術后椎動脈損傷是常面臨的并發癥之一。其他并發癥有腦脊液漏、切口愈合不良、切口感染、斷釘、枕頸部旋轉和屈伸功能喪失等[3，7，23，24]。

總之，寰樞椎聯合骨折的手術方式應根據骨折類型和術者對不同手術方法的掌握程度來決定。應充分認識上頸椎解剖結構及損傷機制，通過術前影像學評估，制定個性化置釘方案。各脊柱創傷中心應該建立數據庫，制定寰樞椎聯合骨折的診療標準和指南。

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