經尿道等離子電切術治療輸尿管末端囊腫15例報告

尹振洙 崔光筠

摘要 目的：探討輸尿管末端囊腫經尿道等離子電切術治療的效果。方法：收治輸尿管末端囊腫患者15例，均行經尿道等離子電切術治療。結果：15例患者手術均成功，手術平均時間20 min，術后平均住院4d，術后定期復查尿常規、泌尿系B超、膀胱造影，隨訪時間13～47個月。結論：經尿道等離子電切術是治療輸尿管末端囊腫的一種簡便、效果顯著的方式，且經濟、安全。

關鍵詞 輸尿管末端囊腫；經尿道等離子部分切除術；微創

資料與方法

收治輸尿道末端囊腫患者15例，男6例，女9例，年齡17～59歲，平均39歲；左側8例，右側7例；單側14例，雙側l例；單純性輸尿管囊腫14例，異位性輸尿管囊腫l例合并重復腎、輸尿管畸形；3例伴囊腫內結石，合并腎或輸尿管結石2例。首發癥狀以同側腰腹部疼痛、膀胱刺激癥狀、血尿為主，其中排尿困難l例，無任何癥狀體檢發現5例。囊腫內結石最大1.5 cm×2.0 cm.囊腫大小0.9 cm×1.5 cm～2.5 cm×3.5 cm，腎、輸尿管結石大小0.5～0.8 cm。病程0.5個月N 9年。15例均經泌尿系B超、尿路靜脈造影（IVP）或CTU、膀胱鏡檢查確診。l例于外院診斷為輸尿管下段結石，經多次體外沖擊波碎石治療無效而轉我院，于我院經CTU明確診斷。l例誤診為尿道囊腫，經膀胱鏡檢查診斷為異位輸尿管囊腫，并進一步行IVP明確重復腎、雙輸尿管畸形。 手術方法：15例均在腰硬聯合麻醉下完成手術。取截石位，使用英國GyruS等離子體雙極電切系統，環形電極。直視下進鏡，觀察尿道有無異常，了解膀胱輸尿管開口部位、囊腫大小，囊腫常呈球形或卵圓形，表面光滑、透明，隨輸尿管蠕動呈節律性膨脹和回縮，囊腫頂端見細小開口。待囊腫膨脹時電切環對準開口切開至囊腔，再將囊腫下半部分切除，囊腫上半部分適當修整，使剩余部分足以覆蓋輸尿管膀胱壁段出口，以防止膀胱輸尿管反流，最后創面仔細止血，常規留置三腔導尿管，尿管保留1～3d。3例伴有囊腫內結石，經開窗后結石暴露于膀胱腔內，用大力碎石鉗，將其夾碎并沖出體外。

結果

本組15例順利完成手術，無膀胱穿孔、閉孔神經反射、大出血、輸尿管開口部狹窄等并發癥，手術時間5～35mm，平均20 min，平均住院4d。對全部病例進行隨訪13～47個月，術后1個月復查尿常規、泌尿系B超、膀胱造影，之后3個月、0.5年各復查1次，以后每年復查1次。l例異位輸尿管囊腫合并中度腎積水患者術后復查腎積水有所改善，但膀胱造影檢查顯示仍有膀胱輸尿管反流，建議行開放手術，因患者不同意而放棄手術，定期復查泌尿系B超腎積水無改善。另2例腎積水病例術后腎積水消失，另2例合并腎結石、輸尿管結石患者經體外沖擊波碎石、口服排石顆粒等保守治療后結石已排出。

討論

本癥是膀胱內黏膜下輸尿管的囊性擴張，故又稱輸尿管膨出或輸尿管口囊腫，起源于輸尿管芽腔延遲開放[1]。單純性輸尿管囊腫多并發于單例輸尿管，囊腫較小，多見于成人，又稱成人型，對上尿路影響較小。異位型輸尿管囊腫多較大，常合并重復腎、雙輸尿管畸形，帶有囊腫的上腎部輸尿管經黏膜下層，開口于膀胱頸或后尿道，引起尿路梗阻、感染、血尿、排尿困難等癥狀。本組l例異位輸尿管囊腫開口于膀胱頸，多見于女性和兒童。

輸尿管囊腫常規檢查手段為B超、IVP或CTU、膀胱鏡檢查。其中B超為首選檢查手段，既經濟又診斷率高。B超表現為輸尿管末端或膀胱內囊性腫物，呈周期性增大或回縮，有時其內可出現不隨體位變動的結石。文獻報告，其診斷符合率達80%～100%[2]。本組有l例患者在外院診斷為輸尿管末段結石，經多次體外沖擊波碎石無效而轉我院。實際上此患者為輸尿管囊腫合并囊內結石，誤診為輸尿管末段結石，因此對于較小的輸尿管囊腫或合并有囊內結石時，B超檢查仍有一定的誤診率。需進一步行IVP或CTU、膀胱鏡檢查，以明確診斷。IVP的典型表現為膀胱內有邊界清晰的圓形或橢圓形充盈缺損，即膀胱內可見蛇頭樣改變[3]。應用CTU進行三維重建可更加直觀地觀察泌尿系畸形。而膀胱鏡是最直觀的診斷手段。鏡下見患側輸尿管開口處呈球形或卵圓形囊腫，表面光滑，覆蓋正常膀胱黏膜，呈節律性膨脹或回縮。本組膀胱鏡檢查的診斷符合率100%。

輸尿管囊腫治療原則不外乎兩點：①解除梗阻。②防止反流及保護腎功能。對于單純性輸尿管囊腫，無上尿路重復畸形，適合內鏡微創手術。手術方案的選擇應根據患側腎功能、積水情況、有無尿液反流、囊腫大小等情況而定[4]。文獻報告，對于囊腫1 cm者，本組采用部分切除囊腫，即切除囊腫遠端下半部，保留上半部，并適當修整，以利于膀胱充盈后蓋住輸尿管膀胱壁段出口，起到抗反流作用。本組除l例異位型輸尿管囊腫術后仍有輸尿管尿液反流外，其余尿液反流，并且原有的腎積水消失，證明本術式效果確切。據文獻報道，經尿道輸尿管囊腫全切除術的方法，獲得良好臨床效果，但該文中并未闡述術后進行膀胱造影結果，因此對此術式的尿液抗反流效果有疑慮。有學者認為對于囊腫直徑>3 cm的囊腫，不宜做腔內鏡手術，原因是腔內鏡手術會縮短輸尿管膀胱壁間段的距離，喪失了正常的抗反流機制，可能出現尿液反流及繼發感染。但亦有個案報道，對>3 cm的囊腫采取部分切除的方法治療輸尿管囊腫取得良好效果，而本病臨床上較少見，尚無大樣本橫向及縱向大范圍研究報道，因此有待進一步考證。本組異位型輸尿管囊腫術后出現尿液反流，故筆者認為異位型囊腫建議行囊腫切除+輸尿管膀胱再植術為宜。

參考文獻

[1]王強，蔡明，李州利，等.輸尿管囊腫30例的診斷和治療[J].山西醫藥雜志·上半月，2011，40（6）：547-548.

[2]王常林.小兒輸尿管疾病超聲診斷[J]中華泌尿外科雜志，1998，（17）：728.

[3] Hagg MJ， Mourachov PV，Snyder HM，et al.Themodern

endoscopic

approach

toureterocele[J].J Ur01，2000，163（3）：940-943.

[4] Isen K.Technique using a percutaneousnephroscope

andnephroscopic

scissorstransurethrally for treatment ofcomplicatedorthotopic ureterocele in adult women[J]Urology，2012，79（3）：713-716.

[5] Shankar KR ，Vishwanath N，Rickwood AM.Outcome ofpatients with prenatally detectedduplex system uretero-cele； naturalhistory of those managed expectantly[J].JUr01，2001，165（4）：1226-1228.