局部皮瓣在面部創面美容修復中的應用

臧立波，劉海元，張 佳

（大同市第三人民醫院 整形科，山西 大同，037008）

常見的面部缺損原因主要在于燒傷、車禍創傷等，還有頭面部的良惡性腫物及疤痕切除后創面的修復、各種外傷造成的皮膚缺損等，面積可大可小，發生的部位多在眼周、口周、顴部、額部、顳部等部位，部分患者可出現肌肉和神經的損傷。目前對于其治療主要通過手術方式給予有效修復。而面部是人體外觀展示重要部分，面部皮膚缺損的修復對美學要求很高，局部皮瓣修復是較好的手術選擇[1]。本研究分析了局部皮瓣在面部創面美容修復中的應用價值分析及對患者生活質量的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2015年1月-2017年2月90例面部創面美容修復患者進行回顧性分析，根據方法的不同分成2組。觀察組年齡42歲-83歲，平均（58.71±2.51）歲。男女各19例、26例。眼周、口周、顴部、額部、顳部、其他部位各有11例、10例、8例、7例和5例、4例。對照組年齡42歲-81歲，平均（58.21±2.24）歲。男女各19例、26例。眼周、口周、顴部、額部、顳部、其他部位各有10例、10例、8例、7例和5例、5例。兩組一般資料無明顯差異。

1.2 方 法

1）對照組為中厚或全厚皮片移植修復，觀察組則為各種局部皮瓣進行創面修復。面部腫物瘢痕切除范圍與局部皮瓣修復相同。術后創基徹底止血，根據缺損大小自耳后或前臂內側取皮，（皮膚顏色質地與面部相近）修剪成全厚或厚中厚皮片直接移植并打包封閉創面。繼發創面多可直接拉攏縫合?？紤]皮片回縮，可略大于缺損范圍，也可將缺損邊緣適當游離并縮小缺損范圍。

2）手術方法：常規消毒鋪巾，2%利多卡因稀釋為0.5%加腎上腺素（1:100000）作局部浸潤麻醉，良性腫物的切除范圍為距腫物邊緣1-2mm，基底細胞癌5mm以上，鱗狀細胞癌則10mm以上，一般根椐術中冰凍結果作為指導，至于少見的惡性黑色素瘤則至少距腫物邊緣50mm以上。由于增行性瘢痕造成的面部畸形改善時則盡量松解瘢痕粘連，將直線瘢痕修整為鋸齒狀以達到外觀及功能的完全改善。切除后形成的繼發性創面則根據缺損的大小、深度、位置和周圍皮膚的沿延展性等情況進行相應的皮瓣移植或局部皮瓣修復，一般直徑大于1cm的創面直接拉攏縫合張力較大，多采用局部皮瓣修復，額部以A-T、滑行及皮下蒂皮瓣多用，鼻部則以鼻唇溝的異位、旋轉及皮下蒂皮瓣修復，缺損直徑不超過2cm的一般一個皮瓣就可以完全封閉，且瘢痕位于鼻唇溝，恢復后不明顯。面部由于皮膚延展性較好，所以缺損較大時可以用一個或多個皮瓣修復，如菱形瓣，對偶三角瓣，三葉瓣或者大的皮下蒂皮瓣。上下瞼的皮膚缺損可以根據缺損長度寬度設計眼輪匝肌瓣修復。面部皮瓣設計長寬比例皮瓣的設計長寬比例一般可以達到3-3.5:1，眼輪匝肌區甚至可以達到4-6:1，局部皮瓣一般為帶蒂皮瓣，不涉及知名血管神經，切除深度為皮下筋膜層，面部局部皮瓣修復后一般張力不大，必要時可皮下放置引流，防止形成血腫影響皮瓣回流形成壞死。盡量設計切口線沿面部自然輪廓線或隱藏于發際線中以保證美觀性。皮瓣的切取比較靈活，一般繼發創面都可以直接拉攏縫合，必要時做三葉瓣封閉，而植皮則比較簡單，多取與面部色澤質地相近的耳后或上臂內側為供區。術后觀察植皮成活情況及局部皮瓣血運情況。1周左右進行拆線[2-3]。

1.3 觀察指標

比較兩組患者對面部外觀的滿意度、對皮膚色澤質地滿意度及患者自覺舒適度。

1.4 統計學方法

SPSS20.0統計，計量數據t檢驗，而計數資料χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者對面部外觀的滿意度、患者對皮膚色澤質地滿意度、患者自覺舒適度相比較

觀察組患者對面部外觀的滿意度、對皮膚色澤質地滿意度、自覺舒適度優于對照組（P＜0.05），見表1.

2.2 典型案例見圖1-2

3 討 論

各種面部創傷后造成的皮膚缺損在整形外科中極為常見。一般缺損直徑不超過1cm的都可以直接拉攏縫合。如果缺損面積較大直接拉攏縫合可能造成表情器官移位，疤痕增生明顯甚至因張力過大皮膚壞死。常用的修復方法較多，但局部皮瓣具有不可替代的作用。因為面部血供較好，皮瓣的設計長寬比例一般可以達到3-3.5:1，眼輪匝肌區甚至可以達到4-6:1[4-6]，鼻唇溝區血管網豐富，不必解剖血管蒂，可以順行逆行做成旋轉、推進、異位等各種皮瓣修復創面。而位于面部的皮膚缺損，直徑4cm之內的，筆者都喜歡用兩個皮下蒂皮瓣修復，對于高齡皮膚癌擴大切除后的患者取得了滿意的效果[7-8]。皮片移植雖然比較簡單，但容易出現色素沉著和皮片攣縮而不利于面部外觀的改善，患者接受度低下[9]。局部皮瓣修復則是面部軟組織缺損修復的理想方法，可根據面部缺損部位不同選擇合適皮瓣，且確保皮瓣面積大小的掌握合理，達到轉移和縫合之后有合適張力且不影響皮瓣血運為準，必要時還可通過引流管放置避免缺損部位血腫而引起皮瓣壞死[10]。研究顯示，對于面部皮膚缺陷，在整形外科手術中，患者面部皮膚缺損主要是由于色素痣，面部疤痕和創傷。在治療過程中，如果缺損區域直徑小于1cm，可以選擇直接縫合。如果缺損部位的直徑，長度和寬度超過3cm，可以選擇游離的皮膚移植物進行修復[11]。對于年齡較大的患者或面部皮膚松弛的患者，上述標準可適度放松。這些患者主要是大面積皮膚腫瘤。許多皮膚可用于腫瘤切除和修復。對于年輕患者，可用組織較少，必須嚴格控制適應癥[12]。選擇局部皮瓣，在手術過程中，應根據皮膚缺損的實際情況，主要是缺損部位，選擇不同的局部皮瓣，如鼻尖，鼻或上唇缺損等，可選擇修復鼻唇溝皮瓣。對于鼻唇溝邊緣缺損患者，主要選擇鼻唇溝槽線的自然方向，合理設計旋轉皮瓣。對于切口線設計，它位于鼻唇褶皺線內。手術后，切口痕跡更小[13]，手術外觀良好，術后瘢痕不顯著。對于缺損范圍不在鼻唇溝邊緣的患者，可選用旋轉瓣作為切口線設計，主要設計在皮紋線上，以保證手術后切口痕跡非常隱蔽。由于唇部和臉頰豐富的血液供應，可以為局部皮瓣設計設計狹窄的皮瓣設計，以確保皮瓣血供，皮瓣成功率高。對于皮瓣設計，切割操作非常簡單，可以在局部麻醉下進行。新月形皮瓣的使用主要用于鼻旁缺損的修復和上唇缺損的修復，但皮瓣的游離面積比較大，容易出血。與其他皮瓣相比，有必要徹底止血。對于眼瞼外翻或眼眶下緣輕度變形的患者，可選擇Z，V-Y形狀來解決問題。對于缺陷寬度小于1厘米的患者，選擇鼻唇褶皮瓣或眼輪匝肌肌瓣。對于上瞼皮膚松弛，年齡較大的，選擇眼輪匝肌肌皮瓣。如果修復全下瞼，選擇雙蒂皮瓣[14]。

表1 兩組患者對面部外觀的滿意度、對皮膚色澤質地滿意度患者、自覺舒適度相比較（x ± s）

圖1 17歲男性車禍后自左向右依次為額部右眉右上瞼大片皮膚缺損、雙側滑行皮瓣及皮下蒂皮瓣修復，術后1周、術后3個月后的情況

圖2 80歲女性，鱗狀細胞癌，兩處，術后一年照片

本研究中，對照組為皮片修復，觀察組為局部皮瓣修復。結果顯示，觀察組患者對面部外觀的滿意度、患者對皮膚色澤質地滿意度、患者自覺舒適度均優于對照組（P＜0.05）；

綜上所述，局部皮瓣進行面部創面美容修復的療效確切，可有效提高修復的效果，改善傷后皮膚外觀，增加患者滿意度，改善患者生活質量和社交功能。