首選高頻與常頻通氣治療早產兒RDS的療效研究

，

(遂寧市中心醫院兒科，四川 遂寧 629000)

早產兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)常見于新生兒期，常常需要機械通氣，病情重、進展快、重癥者死亡率高。一般常頻作為首選通氣模式，常頻治療失敗后補救性高頻振蕩通氣(high frequency oscillatory ventilation，HFOV)治療是國內常用的呼吸機選擇方案[1-3],但仍存在爭議。國外有主張將HFOV作為早產兒呼吸窘迫綜合征首選通氣模式[4-5]，尤其是對于早期早產兒及極低出生體重兒。

為了更好地評估首選HFOV與首選常頻治療早產兒RDS的療效，本研究設計了前瞻性的隨機對照試驗，將常頻治療失敗后補救性HFOV治療患兒納入首選常頻治療組，以反映首選常頻與首選HFOV治療RDS方案的療效，現將兩種呼吸機治療方案的效果報告如下。

1資料與方法

1.1研究資料與分組

選取2014年7月至2017年7月在遂寧市中心醫院新生兒重癥監護(neonatal intensive care unit，NICU)住院的45例早產兒，其均符合以下條件：①胎齡為28～32周；②出生體重為1 000～1 500g；③符合新生兒RDS的診斷標準且在出生后6h內需要插管機械通氣[6-7]；④全部應用肺表面活性物質(pulmonary surfactant，PS)，且只用1次。排除標準：①合并有先天性畸形或遺傳代謝性疾病者；②放棄治療的患兒；③未用PS治療，或治療≥2次者。

采用隨機數字表產生隨機分組序列，并通過密閉信封的應用進行分組。入選的早產兒隨機分為首選常頻組(22例)和首選HFOV組(23例)，常頻治療失敗轉HFOV治療患兒納入首選常頻組。本研究經過醫院倫理委員會討論通過，所采用的治療方法告知患兒家屬，并簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1常頻機械通氣失敗標準

常頻機械通氣治療過程中出現吸入氧濃度(inspired oxygen fraction，FiO2)≥0.6，平均氣道壓(mean airway pressure，MAP)>15cmH2O，持續4h或以上經皮測氧飽和度(percutaneous bloodoxygen saturation，SpO2)仍不能穩定在85%以上者為通氣失敗。

1.2.2機械通氣方法

常頻通氣、HFOV均使用SLE5000型呼吸機(英國SLE公司)。

第一，常頻通氣使用壓力控制、同步間歇指令通氣模式，預設參數：FiO2為0.40～0.50，呼吸頻率為40～60次/min，吸氣峰壓(peak inspiratory pressure，PIP)為15～20cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)為4～6cmH2O，吸氣時間為0.3～0.4s。隨后根據血氣與SpO2調節，維持血氧分壓(oxygen partial pressurre，PaO2)在49～75mmHg，二氧化碳分壓(carbon dioxide partial pressure，PaCO2)在34～53mmHg。低氧血癥時主要提高FiO2和(或)PIP，或提高MAP。高碳酸血癥時上調呼吸頻率和(或)PIP。

第二，HFOV預設參數：初始高頻采取最佳肺容量策略，頻率為9～11Hz，MAP為8～10cmH2O，振幅為25～35cmH2O，最初FiO2設定以確保維持正常的SpO2(PaO2>48mmHg)。當FiO2>0.30，MAP每10～15min增加0.5～1.0cmH2O，直到盡可能降低FiO2，維持MAP至少12h以上，直至FiO2在0.6以下，開始降低MAP，合并氣胸可酌情先降低MAP，通過調整MAP和FiO2維持PaO2在49～75mmHg，通過調整振幅維持PaCO2在34～53mmHg，(當通過振幅難以管理PaCO2時調整呼吸頻率)。

第三，常頻通氣失敗轉為HFOV模式設置標準：MAP高于常頻平均壓2cmH2O，并發氣胸設置低于常頻平均壓2cmH2O，并維持常頻通氣失敗時的FiO2；其余參數的設置及管理與初始高頻一致。

1.2.3監測記錄指標

所有患兒均置多通道生命體征監護儀嚴密監護下，監測上機前與上機后2、12、24、48h血氣分析，計算氧合指數、動脈/肺泡氧分壓比值(arterial oxygen/alveolar oxygen ratio，a/ApO2)，按需進行床旁心臟彩超及頭顱B超、胸片檢查。記錄兩組患兒的呼吸機使用情況、氧療時間、住院時間、早產兒視網膜病(retinopathy of prematurity，ROP)等并發癥及死亡率。

1.2.4觀察項目的檢查評估方法

對兩組患兒均進行眼底檢查判斷是否有ROP發生，其定義參照ROP國際標準(ICROP)，按分區定位分為Ⅰ～Ⅲ區，按分期確定病變程度分為Ⅰ～Ⅴ期，并按時鐘鐘點描述病變范圍。由熟練掌握ROP眼底檢查技術的眼科醫生執行眼底檢查。第一次篩查時間為生后第4周或糾正胎齡32周，下一次檢查時間取決于上一次檢查結果。確診支氣管肺發育不良給予胸部CT檢查。在出生24h內觀察腦室內出血情況，出生3天予頭顱B超檢查，矯正胎齡40周予頭顱MRI檢查。

常頻治療未轉HFOV治療并成功撤機為常頻治療成功；HFOV治療成功撤機為高頻治療成功；常頻治療失敗后轉HFOV治療成功撤機為補救性高頻治療成功。

1.2.5其它治療

入院后全部家屬簽署PS使用同意書后，盡早按70mg/kg給予珂立蘇(生產批號：H20052128，70mg/支)，氣胸患兒全部給予胸腔閉式引流，合并持續肺動脈高壓給予血管擴張劑，合并肺出血給予止血，同時行抗休克及抗感染治療等。

1.3統計學方法

2結果

2.1兩組患兒的基礎情況

兩組患兒性別、胎齡、出生體重、1min Apgar評分、機械通氣起始時間、胸片Ⅲ和Ⅳ期比例及產前使用激素方面比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2兩組患兒的氧合指數、a/ApO2、和FiO2情況

兩組通氣治療前氧合指數、a/ApO2、FiO2比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；通氣治療后2h首選HFOV組的a/ApO2升高，氧合指數和FiO2均降低(均P<0.05)；治療后12h兩組的a/ApO2均升高，氧合指數和FiO2均降低，經比較差異有統計學意義(均P<0.05)；治療后2、12、24、48h不同時間點氧合指數、FiO2首選常頻組均高于首選HFOV組，a/ApO2首選常頻組均低于首選HFOV組(均P<0.05)；首選HFOV組更能有效地改善患兒的氧合指數、a/ApO2和FiO2，見表2。

表1 兩組患兒基本情況比較結果

表2 兩組患兒治療前及治療后不同時間點氧合指數、a/ApO2和FiO2的比較結果

注：首選HFOV組氧合指數、a/ApO2、FiO2在2h與0h比較t值分別為5.473、4.987、8.292，首選常頻組氧合指數、a/ApO2、FiO2在12h 與0h比較t值分別為5.401、4.851、7.871，均aP<0.05。

2.3兩組患兒機械通氣時間、氧療時間及住院時間情況

首選HFOV組的機械通氣時間、氧療時間和住院時間均低于首選常頻組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表3。

2.4常見主要并發癥、死亡率、治療成功率及臨床轉歸

兩組常見主要并發癥為視網膜病變、顱內出血、支氣管肺發育不良、肺出血、氣胸，經比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；首選HFOV組病死2例，其中1例為肺出血合并感染性休克、另1例為新生兒持續肺動脈高壓(persistent pulmonary hypertension，PPHN)，首選常頻組病死5例，其中肺出血合并心力衰竭1例、支氣管肺發育不良合并感染性休克2例、PPHN 1例、彌散性血管內凝血1例；兩組病死率差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。首選常頻組常頻治療成功率為72.7%(16/22)，常頻治療失敗補救性HFOV治療成功率為66.7%(4/6)，治療總成功率為90.9%(20/22)；首選HFOV組治療成功率為95.7%(22/23)，首選常頻組與首選HFOV組治療成功率比較差異無統計學意義(t=0.407，P=0.608)。

組別例數(n)機械通氣時間氧療時間住院時間首選常頻組227.3±2.124.2±7.230.8±7.5首選HFOV組235.0±2.317.6±7.525.4±7.2t8.3566.3215.329P<0.05<0.05<0.05

表4 兩組患兒常見并發癥比較結果[n(%)]

3討論

3.1常頻機械通氣與高頻振蕩通氣治療早產兒RDS的優缺點

傳統的常規機械通氣(conventional mechanical ventilation，CMV)是治療重癥新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)的重要方法，但治療有其缺陷。采用低通氣壓力，低濃度氧常常不宜改善患兒的通氣氧合狀況，若采用高通氣壓力易產生不同程度的氣壓傷[8]。若采用高濃度氧改善氧和易導致早產兒視網膜病及早產兒慢性肺疾病[9-10]等。因此，常頻機械通氣失敗后常常采取補救性HFOV治療。本研究中CMV治療的成功率為72.7%，其中6例常頻治療失敗的患兒改用高頻治療后有4例成功撤機，撤機成功率為66.7%，表明常頻治療失敗后補救性HFOV治療可獲得一定療效。其原因與HFOV極低潮氣量，高通氣頻率，低吸呼壓力變化的通氣機理有關[11-12]。很多研究已證明其治療早產兒RDS在達到同樣通氣氧和的效果下，肺泡內的壓力較常頻低，不易出現過度通氣，同時較常頻能更迅速降低吸入氧濃度。本研究中首選HFOV組同一時間段肺泡的通氣氧合功能改善更明顯，同時吸入氧濃度下降更迅速也證明了這點。這對于容易并發早產兒視網膜病及支氣管肺發育不良的早期早產兒及極低出生體重兒更有優勢。

3.2 HFOV與常頻作為首選通氣模式治療早產兒RDS的并發癥分析

雖然HFOV在理論上能降低早產兒視網膜病及慢性肺疾病的可能，但是在目前HFOV治療早產兒RDS的研究中，關于HFOV治療是否能降低早產兒視網膜病、支氣管肺發育不良及是否增加患兒顱內出血等神經系統并發癥仍存在爭議，因此首選常頻通氣治療，常頻治療失敗后選擇HFOV仍是國內常用的早產兒RDS呼吸機選擇方案。目前有主張將HFOV作為早產兒呼吸窘迫綜合征首選通氣模式，研究認為首選HFOV能降低嚴重呼吸窘迫綜合征再插管及肺表面活性物質使用率，并降低住院時間、節約成本，在降低支氣管肺發育不良及死亡率并改善神經系統的長期預后方面也有作用[4-5]，但在這些研究中常頻通氣失敗后轉HFOV通氣的病例資料納入分組不詳，故不能完整的代表這兩種治療方案的差異。本研究發現，首選HFOV組機械通氣時間、氧療時間、住院時間均明顯縮短(均P<0.05)；早產兒視網膜病及支氣管肺發育不良發生例數均低于首選常頻組，但兩組比較差異無統計學意義(均P>0.05)，這可能與高的吸氧濃度及高的肺泡壓力以外的其他因素參與早產兒視網膜病及支氣管肺發育不良的發生有關[9-10]，與本研究治療過程中死亡的患兒可能降低了早產兒視網膜病及支氣管肺發育不良的病例也有關。本研究中首選HFOV組顱內出血的發生并不高于首選常頻組(P>0.05)，死亡病例數兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明HFOV作為首選通氣模式與常頻作為首選通氣模式治療早產兒RDS近期預后相同。

綜上所述，HFOV作為首選通氣模式治療早產兒RDS可以更好地改善通氣氧和，縮短病程同時并不增加早產兒視網膜病變、支氣管肺發育不良及顱內出血的發生比率。本研究并未對兩組患兒的遠期神經系統預后進行分析比較，遠期預后仍需繼續隨訪研究。另外，本研究樣本量較小，因此有必要進行大樣本及多中心研究，以得到更加可信的研究結果。