全體位盆底康復(fù)治療系統(tǒng)在女性產(chǎn)后混合型尿失禁中的應(yīng)用

汪 洋，陳 嵐，郭園芳，吳正芳

(蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241000)

混合型尿失禁(mixed urinary incontinence，MUI)為壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)和急迫性尿失禁(urgency urinary incontinence，UUI)兩種尿失禁的混合形式，是常見的尿失禁類型，其在女性尿失禁中占比約為1/3[1]。女性陰道分娩后MUI其誘因主要是妊娠和分娩導(dǎo)致的過度伸展引起的盆底肌肉松弛或損傷。MUI較其他類型的尿失禁對女性生活質(zhì)量的負(fù)面影響更高，其更易增加女性的抑郁癥狀。盆底肌訓(xùn)練是Kegel在1946年首次在治療尿失禁中的應(yīng)用(即Kegel運(yùn)動(dòng))，其廣泛應(yīng)用于治療SUI和膀胱過度活動(dòng)癥，但其后臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)未進(jìn)行骨盆檢查和物理治療影響了Kegel運(yùn)動(dòng)的治療效果。多項(xiàng)研究表明盆底肌肉訓(xùn)練聯(lián)合電刺激生物反饋等方法對SUI的治療具有顯著治療效果[2-3]。目前臨床上對于盆底肌肉訓(xùn)練聯(lián)合電刺激生物反饋治療在MUI的治療中的應(yīng)用鮮有研究，同時(shí)既往臨床研究及目前臨床治療中所采用盆底肌肉訓(xùn)練方式基本是平臥位，而本研究比較了新型全體位盆底康復(fù)系統(tǒng)與平臥位兩種盆底肌訓(xùn)練方式的療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇2015年8月至2018年1月在蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科就診并診斷為MUI患者292例為研究對象，年齡18～36歲，平均(28.09±4.65)歲。所有患者符合MUI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，排除既往患有盆底肌肉功能障礙性疾病、陰道炎、盆腔炎及泌尿系統(tǒng)感染、既往有泌尿系統(tǒng)手術(shù)史、者日前正在服用影響控尿功能的相關(guān)藥物、患有神經(jīng)精神類疾病及其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。患者于產(chǎn)后7周至8周開始治療，根據(jù)治療方法分為觀察組(150例)和對照組(142例)，觀察組采用全體位盆底康復(fù)治療，對照組采用平臥位盆底康復(fù)治療。所有研究對象均知情同意參與本研究。

1.2方法

1.2.1平臥位盆底康復(fù)治療

使用儀器為SOKO 900 Ⅲ型產(chǎn)后康復(fù)治療儀，采用生物反饋技術(shù)和電刺激技術(shù)，在臥位的狀態(tài)下對患者盆底肌充分評估基礎(chǔ)上(僅使用單一臥位治療程序)，個(gè)體化制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，每次治療15～30分鐘，每周2次，6周為一療程，并定期對患者盆底肌肉的力量、速度、功能等進(jìn)行評估。同時(shí)進(jìn)行Kegel運(yùn)動(dòng)，Kegel運(yùn)動(dòng)的具體內(nèi)容為患者有意識(shí)的收縮自己的尿道、肛門以及會(huì)陰肌肉，5～10s后放松，間隔5～10s后再重復(fù)上述動(dòng)作，每次持續(xù)20min，每天進(jìn)行2次，6周為一療程。

1.2.2全體位盆底康復(fù)治療

使用儀器為SOKO 900 Ⅲ型盆底康復(fù)治療儀結(jié)合全體位康復(fù)訓(xùn)練器，構(gòu)成全體位康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)，其是在盆底康復(fù)儀基礎(chǔ)上配備盆底肌肉訓(xùn)練器進(jìn)行全體位的盆底評估以及康復(fù)訓(xùn)練，具體使用康復(fù)治療儀的程序包括臥位治療程序、站立位評估及治療程序。平臥位的治療程序同A組，不同的是進(jìn)行Kegel運(yùn)動(dòng)配合盆底肌肉訓(xùn)練器同時(shí)進(jìn)行陰道康復(fù)器球囊鍛煉，將其置入患者陰道內(nèi)，根據(jù)患者個(gè)人能力選擇相應(yīng)的康復(fù)器球囊，可從最輕的20g黃色康復(fù)器開始。先將康復(fù)器放置在患者體內(nèi)，后對盆底康復(fù)器進(jìn)行充氣至患者站立，雙腳叉開與肩等寬情況下可夾緊不掉落狀態(tài)停留陰道內(nèi)持續(xù)10min，將盆底康復(fù)器與SOKO 900Ⅲ 型盆底康復(fù)儀連接，實(shí)時(shí)提取患者體內(nèi)壓力信號，使用評估程序?qū)颊撷瘛ⅱ蝾惣±w維進(jìn)行評估。如果站立狀態(tài)無法夾住康復(fù)器，可進(jìn)行仰臥與站立結(jié)合訓(xùn)練，直至站立狀態(tài)下康復(fù)器不掉出，堅(jiān)持鍛煉2天后可1次進(jìn)行走路、爬樓梯、咳嗽、跳躍等動(dòng)作，如果跳躍時(shí)可夾住康復(fù)器不掉出，堅(jiān)持鍛煉2天可換較重康復(fù)器，6周為一療程。

1.3觀察與評價(jià)指標(biāo)

1.3.1盆底肌陰道最大壓力和肌纖維肌力等級

對兩組患者治療前和治療一個(gè)療程后的盆底肌陰道最大壓力和肌纖維肌力等級進(jìn)行比較。肌力等級分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ共6個(gè)等級，Ⅰ類肌纖維肌力等級為：觀察受試者陰道肌肉收縮在最大肌力的40%以上的收縮持續(xù)時(shí)間，持續(xù)0s肌力為0級，持續(xù)1s肌力為Ⅰ級，持續(xù)2s肌力Ⅱ級，持續(xù)3s肌力為Ⅲ級，持續(xù)4s肌力為Ⅳ級，持續(xù)5s或>5s肌力為V級。Ⅱ類肌纖維肌力等級為：做快速收縮，觀察規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成最大肌力的60%以上的收縮次數(shù)，完成0次肌力為0級，完成1次肌力為Ⅰ級，完成2次肌力Ⅱ級，完成3次肌力為Ⅲ級，完成4次肌力為Ⅳ級，完成5次或>5次肌力為Ⅴ級。

1.3.2 24h漏尿次數(shù)和1h尿墊漏尿量

連續(xù)記錄患者24h漏尿次數(shù)及總和，對兩組之間的差異進(jìn)行比較。患者清空膀胱后穿上已稱好重量的干凈尿墊，15min內(nèi)飲水500mL，然后進(jìn)行如上下樓梯、跑步機(jī)咳嗽等活動(dòng)。1h后再一次承重尿墊。

1.3.3 尿失禁程度評分和療效評定

采用泌尿生殖道癥狀問卷量表(urinary distress inventory-6，UDI-6)進(jìn)行患者尿失禁程度評分，記錄患者尿失禁及其嚴(yán)重程度，對日常生活、性生活及情緒的影響，0～100分，分值越高尿失禁程度越高。根據(jù)患者臨床癥狀和尿失禁生活質(zhì)量問卷(urinary incontinence quality of life scale，I-QOL)進(jìn)行評價(jià)，①治愈：尿失禁癥狀消失；②顯效：每天漏尿次數(shù)減少至50%以上；③無效：尿失禁癥狀無明顯緩解。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者基本資料比較

兩組患者年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、產(chǎn)次、新生兒體重和MUI程度比較均無顯著性差異(均P>0.05)，見表1。

項(xiàng)目對照組(n=142)觀察組(n=150)t/χ2P年齡(歲)24.43±6.8424.42±6.850.0240.986BMI(kg/m2)24.89±9.1224.31±9.330.1050.863產(chǎn)次(次)0.0630.801 186(60.56)93(62.00) ≥256(39.44)57(38.00)新生兒體重(g)3 458.24±39.053 398.12±44.370.8790.223MUI程度1.4460.485 輕度98(69.01)94(62.67) 中度43(30.28)54(36.00) 重度1(0.70)2(1.33)

2.2兩組患者盆底肌陰道最大壓力和肌纖維肌力等級比較

兩組患者治療前盆底肌陰道最大壓力、Ⅰ類肌纖維等級和Ⅱ類肌纖維等級比較均無顯著性差異(均P>0.05)，治療后盆底肌陰道最大壓力均較治療前顯著增加(均P<0.05)，但治療后觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。治療后兩組患者Ⅰ類肌纖維等級和Ⅱ類肌纖維等級均顯著改善(均P<0.05)，但觀察組較對照組改善更為顯著(均P<0.05)，見表2。

項(xiàng)目對照組(n=142)觀察組(n=150)t/χ2P盆底肌陰道最大壓力(mmHg) 治療前47.10±9.7747.21±11.340.1350.902 治療后70.53±27.2399.78±19.303.7650.016 t5.4426.908 P0.0040.002Ⅰ類肌纖維等級 治療前0.0120.914 0～Ⅳ119(83.80)125(83.33) Ⅴ23(16.20)25(16.67) 治療后32.9370.000 0～Ⅳ52(36.62)13(8.67) Ⅴ90(63.38)137(91.33) χ265.977168.331 P0.0000.000Ⅱ類肌纖維等級 治療前0.1340.714 0～Ⅳ133(93.66)142(94.67) Ⅴ9(6.34)8(5.33) 治療后57.3030.000 0～Ⅳ54(38.03)4(2.67) Ⅴ88(61.97)146(97.33) χ297.715254.101 P0.0000.000

2.3兩組患者 24h漏尿次數(shù)和1h尿墊漏尿量比較

兩組患者治療24h漏尿次數(shù)、1h漏尿量比較無顯著性差異(均P>0.05)，治療后兩組患者24h漏尿次數(shù)、1h漏尿量均較治療前顯著減少(均P<0.05)，但觀察組治療后上述指標(biāo)更低于對照組(均P<0.05)，見表3。

Table 3 Comparison of 24h urine leakage times and 1h pad leakage amount between two groups

2.4兩組患者尿失禁程度評分和療效評價(jià)

兩組患者治療前UDI-6評分比較無顯著性差異(P>0.05)，治療后評分均顯著下降(均P<0.05)，但治療后觀察組更低于對照組(P<0.05)，觀察組治療后I-QOL效果顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表4。

項(xiàng)目對照組(n=142)觀察組(n=150)t/χ2PUDI-6(分) 治療前72.12±20.2174.25±22.570.2100.879 治療后47.91±18.7733.38±19.242.5630.041 t2.9083.334 P0.0390.028I-QOL6.7550.034 治愈92(64.79)117(78.00) 顯效31(21.83)23(15.33) 無效19(13.38)10(6.67)

3討論

3.1產(chǎn)后女性混合型尿失禁發(fā)病情況

陰道分娩后女性MUI的發(fā)生率明顯高于妊娠前，其主要原因歸結(jié)于女性盆底肌肉及神經(jīng)的功能影響。盆底肌肉具有維持尿道阻力及盆腔臟器位置的解剖學(xué)功能，盆底肌肉強(qiáng)度、尿道阻力及盆腔臟器的正常解剖位置決定女性的控尿能力。由于陰部神經(jīng)是盆底肌和尿道外括約肌的傳出神經(jīng)，其損傷可產(chǎn)生盆底軟弱，導(dǎo)致盆腔臟器脫垂，尿道括約肌松弛，導(dǎo)致壓力尿失禁。因此，神經(jīng)肌肉損傷在維持盆底的節(jié)律和完整性方面起著基礎(chǔ)性的作用。妊娠和分娩會(huì)影響女性盆底肌肉及神經(jīng)的功能，女性陰道分娩后是發(fā)生MUI的主要人群[2]。

3.2生物反饋盆底肌肉鍛煉及電刺激在治療混合型尿失禁中的效果

生物反饋盆底肌肉鍛煉及電刺激中的一種或聯(lián)合治療對SUI及UI具有不同程度的改善，尤以聯(lián)合治療的效果更為明顯。生物反饋的治療是以Kegel訓(xùn)練為基礎(chǔ)，通過置于陰道內(nèi)的壓力探頭來顯示盆底肌肉活動(dòng)情況，并將壓力探頭所置處信號進(jìn)行放大，通過信號轉(zhuǎn)換系統(tǒng)將所檢測到的信號轉(zhuǎn)變?yōu)閳D像，患者根據(jù)屏幕上反饋的具體圖像進(jìn)行個(gè)體化訓(xùn)練，進(jìn)行盆底肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，通過患者自主控制運(yùn)動(dòng)逐步形成條件反射。患者通過自主訓(xùn)練不僅能夠使盆底肌肉得到有效強(qiáng)化，亦可同時(shí)強(qiáng)化尿道括約肌的力量，增強(qiáng)尿道壓力，提升盆底肌的支撐力，改善盆底脫垂現(xiàn)象。生物反饋盆底肌肉鍛煉在減少UUI、尿頻和夜間尿中有良好的效果[5]。電刺激治療的主要原理是通過微電流產(chǎn)生的刺激波，來間接改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)中解尿中樞的回應(yīng)，以及盆底神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)性。而治療儀的電流傳導(dǎo)是一連串?dāng)嗬m(xù)的脈沖波。刺激頻率參數(shù)根據(jù)病人的病理情況而定。電刺激在治療膀胱過度活動(dòng)癥癥狀方面效果顯著，同時(shí)研究表明電刺激比藥物治療具有更加明顯的治療效果，通過刺激陰部神經(jīng)的傳入有效減少或抑制逼尿肌活性[6]。生物反饋聯(lián)合電刺激治療已被多項(xiàng)研究證實(shí)在SUI和UUI中具有較好的治療效果。生物反饋治療聯(lián)合電刺激治療在同一設(shè)備中操作完成，目前市面存在相關(guān)設(shè)備有盆底康復(fù)治療儀和產(chǎn)后康復(fù)治療儀等，其基本原理類似。SOKO 900 Ⅲ型盆底康復(fù)治療儀是以往電刺激生物反饋盆底康復(fù)治療儀的升級版本，其既具有經(jīng)典的平臥位盆底康復(fù)治療模式，亦具有全體位盆底康復(fù)治療模式，其聯(lián)合盆底肌肉康復(fù)器形成全體位盆底康復(fù)治療系統(tǒng)。目前對SUI或UI的生物反饋聯(lián)合電刺激治療的體位治療多為平臥位，而本研究表明平臥位生物反饋盆底肌肉訓(xùn)練聯(lián)合電刺激能夠顯著改善MUI，同時(shí)發(fā)現(xiàn)全體位生物反饋盆底肌肉訓(xùn)練聯(lián)合電刺激亦能明顯改善MUI，全體位盆底肌肉訓(xùn)練方式比平臥位更能夠改善MUI的癥狀及。

3.3全體位盆底康復(fù)治療系統(tǒng)在女性產(chǎn)后混合型尿失禁中的應(yīng)用

平臥位是盆底康復(fù)治療的最常用體位，其對盆底肌功能不全治療效果已經(jīng)得到認(rèn)可。本研究采用全體位盆底康復(fù)治療系統(tǒng)，是在盆底康復(fù)儀基礎(chǔ)上配備盆底肌肉訓(xùn)練器進(jìn)行全體位的盆底評估以及康復(fù)訓(xùn)練，使用康復(fù)治療儀的程序包括臥位治療程序、站立位評估及治療程序，進(jìn)行Kegel運(yùn)動(dòng)配合盆底肌肉訓(xùn)練器同時(shí)進(jìn)行陰道康復(fù)器球囊鍛煉，將其置入患者陰道內(nèi)，根據(jù)患者個(gè)人能力選擇相應(yīng)的康復(fù)器球囊。結(jié)果顯示兩組患者治療后盆底肌陰道最大壓力均較治療前顯著增加、Ⅰ類肌纖維等級和Ⅱ類肌纖維等級均顯著改善，且24h漏尿次數(shù)、1h漏尿量均較治療前顯著減少(P<0.05)，但治療后觀察效果顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示全體位盆底康復(fù)治療系統(tǒng)在女性產(chǎn)后混合型尿失禁中的效果優(yōu)于平臥位盆底康復(fù)治療，這與國內(nèi)外報(bào)道結(jié)果相似，覃碧芳等[7]通過比較不同盆底康復(fù)治療方案對產(chǎn)后SUI的療效進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)治療3個(gè)月后生物反饋電刺激療法及生物反饋電刺激療法聯(lián)合盆底功能訓(xùn)練均能改善SUI的癥狀及預(yù)后，同時(shí)發(fā)現(xiàn)生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌肉功能訓(xùn)練較單純的生物反饋電刺激療法的治療有效率更高。

綜上所述，全體位盆底康復(fù)治療系統(tǒng)在女性產(chǎn)后MUI中的效果優(yōu)于平臥位盆底康復(fù)治療，值得在臨床推廣應(yīng)用，但本研究屬于回顧性研究，其結(jié)論還有待于進(jìn)一步大規(guī)模前瞻性研究論證。