腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療瘢痕子宮合并前置胎盤植入的比較研究

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(1.河北省任丘市華北石油總醫(yī)院產(chǎn)科；2.介入科，河北 任丘 062552)

孕婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后兩年內(nèi)再次發(fā)生妊娠時(shí)，子宮肌層并未完全恢復(fù)則稱為瘢痕子宮。瘢痕子宮妊娠會(huì)導(dǎo)致發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)提升，亦容易發(fā)生產(chǎn)后出血和術(shù)后胎盤剝離不全的情況[1]。此種癥狀會(huì)引起盆子宮破裂及腹腔粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的生命安全構(gòu)成威脅[2]。前置胎盤是指胎盤在子宮下段附著，甚至胎盤下緣覆蓋宮頸內(nèi)口。由于子宮下段以及子宮宮頸部位肌層及內(nèi)膜厚度不足，胎盤可能在基層和內(nèi)膜深處生長直至子宮肌層被稱為胎盤植入。在產(chǎn)科前置胎盤以及胎盤植入屬于十分嚴(yán)重的并發(fā)癥，有出血迅速以及出血量大的特點(diǎn)，會(huì)嚴(yán)重威脅孕婦及胎兒的生命安全。并且其發(fā)病率因近年來剖宮產(chǎn)率的提高而有上升的趨勢(shì)，因此是一種產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。介入治療學(xué)通過CT、數(shù)字減影血管造影機(jī)、磁共振以及超聲等影像設(shè)備的觀測(cè)和引導(dǎo)，使用導(dǎo)管、穿刺針或其他介入器材，經(jīng)由微小的創(chuàng)口或人體自然孔道將特定的器械導(dǎo)入人體病變部位實(shí)施微創(chuàng)治療。本研究以70例擬行剖宮產(chǎn)術(shù)的瘢痕子宮合并前置胎盤植入患者為研究對(duì)象，比較分析腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)兩種介入方法的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

本研究選擇2014年6月至2017年3月河北省任丘市華北石油總醫(yī)院收治的擬行剖宮產(chǎn)術(shù)的50例子宮瘢痕合并前置胎盤植入患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)彩超和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)確診為子宮瘢痕合并前置胎盤植入者；②患者胎齡>28周；③積極配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者；②嚴(yán)重貧血者；③合并有出血傾向、免疫力低下者；④合并心、肝、腎等基礎(chǔ)性疾病者。本研究已經(jīng)獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且受試者均已簽署書面知情同意書。

1.2方法

采用隨機(jī)數(shù)字法，將50例子宮瘢痕合并前置胎盤植入患者隨機(jī)平均分為A、B兩組，每組各包含25例患者，A組患者行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，B組患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。

1.2.1腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)

穿刺股動(dòng)脈插入8F導(dǎo)管鞘，通過鞘管引入5F豬尾巴導(dǎo)管進(jìn)行腹主動(dòng)脈造影，確定腹主動(dòng)脈形態(tài)，并測(cè)量腎下腹主動(dòng)脈的直徑同時(shí)記錄雙側(cè)腎動(dòng)脈開口部位以及腹主動(dòng)脈分叉處同腰椎的對(duì)應(yīng)位置關(guān)系。選取超過腹主動(dòng)脈直徑1～2mm的球囊導(dǎo)管，經(jīng)由鞘管，將球囊導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下引入腹主動(dòng)脈下部，在腹主動(dòng)脈分叉上方和腎動(dòng)脈開口的下方的腹主動(dòng)脈內(nèi)放置球囊。定位后，首先進(jìn)行阻斷試驗(yàn)，在球囊內(nèi)注滿稀釋的對(duì)比劑，同時(shí)進(jìn)行腹主動(dòng)脈造影，目標(biāo)為觀測(cè)到腹主動(dòng)脈血流完全阻斷，而雙側(cè)腎動(dòng)脈血流暢通。觀測(cè)充盈球囊對(duì)比劑的劑量，在球囊導(dǎo)管露出導(dǎo)管鞘處進(jìn)行標(biāo)記，將導(dǎo)管鞘及球囊導(dǎo)管固定。將患者送入手術(shù)室。手術(shù)前首先充盈球囊，充盈時(shí)間每次為45分鐘，間隔排空球囊10分鐘，使腹主動(dòng)脈血流處于球囊阻斷的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)。球囊導(dǎo)管于術(shù)后拔出，并在腹股溝穿刺點(diǎn)進(jìn)行24小時(shí)加壓包扎。

1.2.2子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)

穿刺股動(dòng)脈插入5F導(dǎo)管鞘，經(jīng)由鞘管導(dǎo)入5F子宮動(dòng)脈導(dǎo)管或Yashiro導(dǎo)管，首先進(jìn)行單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈造影，確定子宮動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈位置、形態(tài)，之后使用微導(dǎo)管超選擇性插入子宮動(dòng)脈內(nèi)造影，判斷增粗子宮動(dòng)脈分支狀態(tài)。使用相同手段對(duì)另一側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行插管及造影。在雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)通過微導(dǎo)管分別注入甲氨喋呤，雙側(cè)子宮動(dòng)脈在注入后采用明膠海綿顆粒栓塞。子宮動(dòng)脈栓塞后，于1周后視情況進(jìn)行B超引導(dǎo)下追蹤復(fù)查或清宮術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

①患者及胎兒的一般資料；②患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量以及子宮動(dòng)脈結(jié)扎、子宮切除情況；③患者娩出新生兒體重及Apgar評(píng)分；④患者出院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組受試者一般資料比較

調(diào)查結(jié)果顯示，兩組受試者年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、刮宮次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、平均胎兒體重以及胎盤植入膀胱發(fā)生率比較均無顯著性差異(均P>0.05)，見表1。

2.2兩組受試者手術(shù)情況比較

A組受試者平均手術(shù)時(shí)間較B組受試者顯著縮短(P<0.05)，A組受試者術(shù)中出血量以及輸血量均明顯低于B組受試者(均P<0.05)，見表2。

Table 1 Comparison of general data of mothers and infants between two groups

組別例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)中輸血量(mL)A組2588.17±12.63873.84±121.33330.52±44.78B組2597.25±14.761 259.35±186.71714.29±63.92t6.2655.7416.095P0.0010.0070.004

2.3兩組受試者子宮動(dòng)脈結(jié)扎、子宮切除情況比較

A組受試者子宮動(dòng)脈結(jié)扎率、子宮切除率均顯著低于B組的14.14%、25.71%(均P<0.05)，見表3。

表3兩組受試者子宮動(dòng)脈結(jié)扎、子宮切除情況比較[n(%)]

Table 3 Comparison of uterine artery ligation and hysterectomy between two groups[n(%)]

2.4兩組受試者住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A組受試者住院時(shí)間顯著低于B組受試者(P<0.05)，兩組受試者并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05)，見表4。

Table 4 Comparison of patients' hospitalization time and complications between two

2.5兩組受試者娩出新生兒體重及新生兒Apgar評(píng)分比較

兩組受試者娩出新生兒體重以及新生兒Apgar評(píng)分均不存在顯著差異(均P>0.05)，見表5。

Table 5 Comparison of neonatal body weight and Apgar

3討論

3.1前置胎盤患者的手術(shù)方式

由于個(gè)人或其他因素，近年來剖宮產(chǎn)人數(shù)的上升趨勢(shì)明顯，大幅提高的剖宮產(chǎn)率，從而使一些剖宮產(chǎn)并發(fā)癥如前置胎盤、瘢痕妊娠等發(fā)病率隨之上升，并且前置胎盤是引起剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的單獨(dú)高危因素[4]。由于產(chǎn)婦子宮下段肌肉組織較為薄弱，收縮力不足，使開放性血竇無法有效閉合，并且胎盤植入使胎盤難于剝離，從而影響子宮收縮，因此更容易出現(xiàn)產(chǎn)后出血，并且出血量大，不易控制，如果無法有效且及時(shí)的止血，則很可能對(duì)產(chǎn)婦生命安全構(gòu)成威脅。為了保障產(chǎn)婦的生命安全，國外專家認(rèn)為對(duì)于前置胎盤患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)進(jìn)行子宮切除是最佳的處理方式[5]。但是對(duì)育齡女性而言，失去子宮不但失去了生育能力，還會(huì)使下丘腦-垂體-卵巢軸的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)受到影響，容易發(fā)生卵巢早衰，甚至影響正常的家庭生活，對(duì)于女性是極大的生理以及心理負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)前置胎盤患者術(shù)中出血進(jìn)行有效的控制是其中的關(guān)鍵。血管介入治療可以直接出血血管進(jìn)行栓塞，止血效果顯著，疑似或已診斷出胎盤植入的患者，可預(yù)防性采取介入療法，降低術(shù)中出血，近年來已有一些產(chǎn)科前置胎盤通過介入技術(shù)進(jìn)行治療的臨床報(bào)道[6-7]。

3.2 腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在前置胎盤中的應(yīng)用

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)作為一種全新新的介入治療手段，婦科疾病的治療的應(yīng)用十分廣泛，能夠保留正常生育能力以及子宮功能，更滿足人體的生物學(xué)需求，使疾病的治療從器官破壞性手術(shù)變?yōu)槠鞴俦Ｗo(hù)性手術(shù)。腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)能夠一定時(shí)間內(nèi)阻斷供血?jiǎng)用}，使手術(shù)出血情況得到有效控制，保護(hù)患者的生命安全。本研究結(jié)果顯示，A組受試者術(shù)中出血量以及輸血量明顯低于B組受試者(P<0.05)，說明腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)的止血效果優(yōu)于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。這是由于，妊娠期間子宮血供充足，除子宮動(dòng)脈供血外，另有一些側(cè)支循環(huán)，如髂內(nèi)動(dòng)脈分支、卵巢動(dòng)脈等。而對(duì)于前置胎盤除了側(cè)支循環(huán)更多，還伴有血管異常增生，并且密集的靜脈叢也會(huì)發(fā)生出血。所以，只栓塞子宮動(dòng)脈不能產(chǎn)生良好的止血效果，需要栓塞主干—腹主動(dòng)脈，其范圍廣、位置高，可以阻斷其下游分支血管血流，可以獲得更好的止血效果，這與其他同類型的報(bào)道結(jié)果是一致的[8]。此外，本研究中A組受試者平均手術(shù)時(shí)間較B組受試者明顯縮短，宮動(dòng)脈結(jié)扎率、子宮切除率均顯著低于B組(P<0.05)，其原因可能是腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)具有顯著的止血效果，手術(shù)過程中使手術(shù)者的視野更加清晰，方便進(jìn)行手術(shù)中的精確操作，為保留患者子宮提供最佳環(huán)境，縮短了手術(shù)時(shí)間。

介入治療中易發(fā)生術(shù)后發(fā)熱、股動(dòng)脈血栓形成、穿刺點(diǎn)出血以及血管內(nèi)膜受損后導(dǎo)致的動(dòng)脈夾層等不良反應(yīng)[9-10]。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，兩組受試者間并發(fā)癥發(fā)生率不存在顯著差異(P>0.05)，且上述癥狀在經(jīng)過相應(yīng)的處理后均在短期內(nèi)消失，說明兩種治療方式均安全可行。A組受試者住院時(shí)間顯著低于B組受試者(P<0.05)，其原因可能是由于患者采用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)中出血量相對(duì)較少，對(duì)患者身體損傷較小，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，最終縮短了住院天數(shù)。此外，兩組受試者娩出新生兒體重以及新生兒Apgar評(píng)分均不存在顯著差異，且均達(dá)到正常水平(P>0.05)，說明兩種手術(shù)方式均不會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生不良影響。

綜上所述，采用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)治療瘢痕子宮合并前置胎盤植入可明顯縮短手術(shù)及住院時(shí)間，降低患者術(shù)中出血量與輸血量，減少子宮動(dòng)脈結(jié)扎、子宮切除的發(fā)生情況，臨床效果優(yōu)于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。