骶管連續硬膜外阻滯對小兒手術鎮痛效果分析

饒素歡，馮仙菊，張 濤

(1.浙江省臺州醫院麻醉科；2.內鏡中心，浙江 臨海 317000)

疼痛對于人類而言是一種不愉快的情感體驗和主觀感覺[1-2]。大量研究發現，在懷孕7周時胎兒就已經有外周痛覺感受器官，而在懷孕24周時已形成了痛覺神經傳導通路，并且能夠發揮作用[3]。有研究顯示，嬰幼兒感受的疼痛可能比成人更為劇烈，同時疼痛帶給嬰幼兒的影響程度比成年人更為持久，故而，對患兒在手術后的疼痛治療不充分易導致其日后對疼痛的耐受力降低及長期的行為學改變[4-5]。由于兒童的藥理性和生理的特殊性及臨床依從性差的原因，使其在手術后鎮痛泵的臨床使用受到了一定的限制[6-7]。因此，科學、安全、有效的手術后鎮痛方法對于手術患兒具有至關重要的意義。有研究顯示，骶管阻滯為兒童手術中最普遍的區域阻滯操作，由于其具有鎮痛效果確切、操作簡便、副作用較少等優點，在臨床上得到了廣泛的應用[8]。也有研究顯示，單次骶管阻滯其鎮痛的時間比較短，同時在局麻藥內添加阿片類藥物能夠延長骶管的鎮痛持續時長[9]。本研究旨在探討經骶管連續硬膜外阻滯用于小兒會陰及腹部手術后的臨床鎮痛效果。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2016年7月至2017年12月在浙江省臺州醫院住院的兒童患者。納入標準為：①年齡為1～5歲；②住院行會陰部手術或腹部手術；③無其他合并癥，如中樞神經系統疾病、哮喘及心血管系統疾病等；④患兒監護人同意加入本研究，并且簽署知情同意書。排除標準為：①年齡不在1～5歲范圍的患兒；②合并其他疾病的患兒；③患兒監護人不同意本研究。根據上述納入及排除標準，共有60名患兒納入到本研究中，年齡在1～5歲之間，體重在8～22kg之間，美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，手術時間一般為1～4h。將入選患兒分為靜吸組和實驗組，每組30人，按照實驗方法中的操作完成整個研究過程。

1.2方法

1.2.1麻醉方法及分組

所有的入組患兒在手術之前均禁食6～8h，禁飲2～4h。在手術前30min肌注阿托品0.02mg/kg及苯巴比妥鈉2mg/kg，所有患兒需在家屬的陪同下建立靜脈輸液通路。

將所有患兒分為兩組，靜吸組和試驗組均為30例。實驗組患兒先進行全麻誘導，具體方法為：常規4L/min純氧面罩吸氧，丙泊酚與瑞芬太尼混合(1mg:1μg)，給予靜注2.5mg/kg，隨后苯磺順阿曲庫銨0.2mg/kg、阿托品0.02mg/kg、芬太尼2～3μg/kg靜注，誘導滿意后插入氣管導管，連接呼吸機輔助呼吸(模式為容量控制)，氧濃度為60%，流量為2L/min，潮氣量(VT)10mL/kg，呼吸頻率每分鐘20～30次(根據年齡設置)。全麻成功后經骶管的裂孔將硬膜外的滴管置入，患兒保持平臥體位，經硬膜外滴管注射1%利多卡因2mL，如果無蛛網膜下腔組織的臨床現象，同時患兒生命體征平穩，則再給予0.25%羅哌卡因注射液，在注射之前需要回抽查看是否有血及腦脊液。靜吸組患兒常規給予靜脈快速麻醉誘導，瑞芬太尼和丙泊酚聯合使用，以丙泊酚2.5mg/kg靜脈給藥，待患者的意識消失之后給予苯磺順阿曲庫銨0.2mg/kg、芬太尼2～3μg、阿托品0.01～0.02mg/kg靜脈給藥，采用常規純氧面罩給予氧氣。

兩組患兒在手術過程中的麻醉維持均采取靜吸復合全麻的方式，并根據心率、血壓變化及時調整。靜吸組患兒在術中根據需要間斷追加芬太尼1～2μg/kg，實驗組患兒每隔2h從硬膜外滴管中注入局麻藥物全量的1/3～1/4。在整個研究的過程中，根據患者的臨床實際情況進行隨時調整用藥劑量及操作，以確保患者安全。

1.2.2評估標準

對所有患兒分別在手術之后的1、4、8、12、24、36、48、72h進行疼痛評分(FLACC)及鎮靜評分(Ramsay)，并對評分進行比較。

1.3統計學方法

2結果

2.1兩組的一般臨床資料

兩組患兒在年齡、身高及體重方面比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

組別 例數(n)年齡(y)身高(cm)體重(kg)靜吸組302.592±1.02192.153±10.10513.860±2.544實驗組302.434±1.10291.061±10.56212.792±2.473t1.7521.9910.870P0.5610.6840.103

2.2兩組的FLACC評分情況

靜吸組和實驗組進行比較，實驗組患兒的FLACC評分在手術后1、4、8、12、24、36、48、72h均明顯低于靜吸組，且差異均具有統計學的意義(均P<0.05)；實驗組FLACC評分在手術后24、26、48、72h與1h比較差異均有統計學意義(t值分別為28.641、37.620、25.141、36.652，均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒在各時間點FLACC評分的比較結果(分，

注：*與T1比較，P<0.05。

2.3兩組的Ramsay評分情況

靜吸組和實驗組進行比較，兩組患兒的Ramsay評分在手術后1、4h內差異均無統計學意義(均P>0.05)，而從8～72h，實驗組患兒的Ramsay評分全部低于靜吸組，差異均具有統計學意義(均P<0.05)；實驗組Ramsay評分在手術后12、24、26、48、72h與1h比較差異均有統計學意義(t值分別為32.161、20.985、44.230、34.255、28.338，均P<0.05)，靜吸組Ramsay評分在手術后72h與1h比較差異有統計學意義(t=32.214，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒在各時間點Ramsay評分的比較結果(分，

注：*與T1比較，P<0.05。

3討論

3.1小兒骶管與硬膜外腔的解剖特點

嬰幼兒的骶裂孔比較大，骶骨的背面比較平，其骶角較突出，所以比較容易定位及穿刺[10]。嬰幼兒的骶管腔內有脂肪及輸送的網狀結締組織充盈，故而局麻藥物容易擴散[11]；同時，嬰幼兒的骶管容積只有1～5mL，蛛網膜囊的位置比較低，從骶管腔內給予不同劑量的局部麻醉藥物能夠讓結締組織平面達到骶、腰部的上段及胸部的中段位置[12]。

3.2經骶管連續硬膜外麻醉的鎮痛效果

有研究顯示，骶管阻滯應用在嬰幼兒的手術過程中，其鎮痛的臨床效果比較確切，并且能夠滿足會陰部、下腹部及下肢大部分手術對于鎮痛的基本要求，尤其是針對新生兒的上述手術，同時對患兒循環系統及呼吸系統的影響較小[13]。另有研究發現，羅哌卡因作為一種新型長效酰胺類局部麻醉藥，在臨床應用中越來越受到重視，與布比卡因相比，其麻醉時間長，對神經的阻滯選擇性高，中樞神經和心臟毒性相對較低，對患兒的麻醉安全性更大[14]。在本研究中，實驗組患者術后的FLACC疼痛評分均明顯低于靜吸組，說明經骶管連續硬膜外阻滯方法比常規方法顯著減低了患兒的手術疼痛評分；而在Ramsay鎮靜評分方面，實驗組和靜吸組在術后的8h內，其鎮靜評分均無統計學差異，在12h及之后的鎮靜評分中，實驗組均顯著低于靜吸組，說明經骶管連續硬膜外阻滯方法在術后8h內與常規方法的鎮靜效果無顯著差異，但在12h及之后的鎮靜效果中較好。

綜上所述，經骶管連續硬膜外阻滯方法能夠給患兒的腹部及會陰部手術提供持續和有效的臨床鎮痛效果，是一種安全有效的嬰幼兒手術后的鎮痛方式，值得在臨床范圍之內廣泛的推廣使用。