醫(yī)養(yǎng)結合的中國路徑

曹健

據統(tǒng)計，2017年末中國大陸總人口13.9億人，其中60周歲及以上人口2.41億人，占總人口數的17.3%，人口老齡化趨勢較為嚴峻。據測算，未來我國人口老齡化水平將繼續(xù)加重，到2020年60歲及以上老年人口將攀升至2.55億，占總人口的17.8%左右。

老年人長期照護制度應從特定群體做起，可以借鑒德國的“儲蓄時問”計劃，增加年輕人義工照護時間積累。

我國人口的高齡化、空巢化、失能化、少子化、獨居化等問題，正在進一步凸顯，尤其是老年人的健康問題日益突出，隨之而來的醫(yī)療養(yǎng)護等方面需求亦快速增加。

而醫(yī)養(yǎng)結合是應對健康老齡化浪潮下的一種社會政策目標和社會治理創(chuàng)新，也是實現(xiàn)老年人健康養(yǎng)老的重要手段。

現(xiàn)有模式的問題

醫(yī)養(yǎng)結合并不是一種獨立的養(yǎng)老模式，而是通過將養(yǎng)老與醫(yī)療服務整合和無縫銜接，在保障老年人基本生活照料基礎上，為其提供醫(yī)療護理、康復療養(yǎng)、健康教育、臨終關懷等一系列專業(yè)化、持續(xù)性健康照護服務的一種整合式養(yǎng)老服務。

現(xiàn)階段，醫(yī)養(yǎng)結合主要有三類模式。一是功能整合，包括養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構托管醫(yī)療機構、醫(yī)療機構開設養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構轉型康復養(yǎng)老等;二是合作運營，包括養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構協(xié)議合作、社區(qū)與醫(yī)療機構協(xié)議合作等;三是網絡輻射，以區(qū)域性醫(yī)養(yǎng)協(xié)作聯(lián)盟為主。

通過對以上幾種模式深入分析，發(fā)現(xiàn)存在如下問題：

一是銜接度不高。以一線城市為例，由于大批優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源集中，各大型醫(yī)院每天需接診大量外地轉診患者，原本針對本地患者服務的醫(yī)療資源被大量擠壓，醫(yī)院內設養(yǎng)老機構積極性很低。而基層醫(yī)療機構由于財政壓力大、基礎醫(yī)療設施差、老齡診療專業(yè)人員缺失等原因，沒有能力內設養(yǎng)老院承擔護理職能。兩極分化現(xiàn)象導致很多一線城市的醫(yī)院一直沒能內設養(yǎng)老服務機構。

二是政策保障不足。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務受惠群體主要為老年人群，較高的患病率使得他們對于醫(yī)療護理服務的需求遠遠大于普通中青年人群。由于相應的政策和財政支持不到位，專業(yè)養(yǎng)老配套醫(yī)療設備的配置、失能老人護理項目納入醫(yī)保范疇、養(yǎng)老機構定期健康檢查等基本問題，未能得到較好解決。

三是部門間協(xié)作效果欠佳。現(xiàn)有制度安排下，為老年人提供生活照顧和醫(yī)療護理這兩大類服務相互隔離，而對老年人來說它們卻是相互關聯(lián)、密切聯(lián)系的。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務體系建設的相關職權分散在民政、衛(wèi)健、人社、規(guī)劃、財政等多個部門和單位，權責邊界不明晰、未能建立起長期有效溝通協(xié)調機制，使得管理過程中缺乏統(tǒng)一標準，難以協(xié)同發(fā)力。

四是從服務機構角度來說，一方面醫(yī)養(yǎng)結合機構的準入資質缺乏，很多機構盡管事實上在為老年人提供醫(yī)療和養(yǎng)老服務，但并沒有獲得相應的醫(yī)療服務或養(yǎng)老服務的資質，在服務對象、服務模式、服務標準等方面也沒有統(tǒng)一明確的規(guī)定。

另一方面，醫(yī)養(yǎng)結合機構專業(yè)人員不足。很多提供養(yǎng)老和醫(yī)療服務的機構為專業(yè)護理人員、執(zhí)業(yè)醫(yī)生等提供的薪酬福利待遇較低，這些人員在日常照料、醫(yī)療保健、心理咨詢等方面的專業(yè)技能程度也不一，職業(yè)素質參差不齊。

最后是醫(yī)養(yǎng)結合機構經營能力不高。在經營壓力面前，這些機構或受經濟利益的驅動，或為盡量規(guī)避風險，在服務費用、服務質量等方面沒有嚴格管理，從而導致養(yǎng)老醫(yī)療的費用過高、過度醫(yī)療、服務態(tài)度差、服務質量低下等現(xiàn)象。

未來發(fā)展建議

針對上述情況，我國“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老未來需要從如下幾個方面改變現(xiàn)狀。

首先，全民醫(yī)保意識和疾病防范意識的加強是我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老的關鍵。我國人口眾多、地區(qū)經濟差異較大，養(yǎng)老保障問題尤為復雜，由于健康體檢意識薄弱，“小病不醫(yī)”導致大病治療及醫(yī)保使用的比例大幅上升。未來需要落實“健康中國”所倡導的預防為主，推行健康生活方式，減少疾病發(fā)生，實現(xiàn)全民健康。

其次，居家養(yǎng)老作為我國養(yǎng)老模式發(fā)展的重點，完善長期照護制度是必然選擇。老年人長期照護制度應從特定群體做起，可以借鑒德國的“儲蓄時間”計劃，增加年輕人義工照護時間積累，增加專業(yè)培訓。這不僅可以緩解專業(yè)照護人員的資源短缺，也可以提高年輕人的社會道德修養(yǎng)。

在法律層面上，政府應當不斷完善長期照護制度。目前，對于老年人大量的康復護理費用、生活照護費用、輔助器材費用沒有納入醫(yī)保體系，整個康復和養(yǎng)老過程中的大部分費用需要自付，對經濟處于弱勢地位的老年患者而言，是沉重的經濟負擔。

在社會和企業(yè)層面，應同時加大醫(yī)療照護保險的宣傳、推廣及投入，政府也應該給予照護機構一定的稅收優(yōu)惠政策，從而推進醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老產業(yè)的良性發(fā)展。

再次，養(yǎng)老服務業(yè)的發(fā)展越來越向市場化方式靠攏，已不再是單純的養(yǎng)老機構，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構的混合屬性日益明顯，因此無論是民辦還是公辦的養(yǎng)老機構，都需要政府的引導和扶持。

而傳統(tǒng)的“一刀切”模式，嚴格限定非營利性等條件，使部分養(yǎng)老機構在創(chuàng)立初期難以獲得政府補貼。隨著醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構的發(fā)展，政府可以改變財政支持模式，由原有的運營補貼轉為服務費用補貼，減少甄別機構屬性的成本。

建議在養(yǎng)老機構創(chuàng)立初期實行差別性扶持，對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構的內部服務進行劃分，變整體補助為業(yè)務補貼，開展的業(yè)務符合補貼標準即可享受支持。允許醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構自行創(chuàng)新發(fā)展模式定位，可借鑒美國“幼兒園+養(yǎng)老院”的代際學習中心合建模式，以及荷蘭“大學生住養(yǎng)老院”的陪伴、聊天模式。多元化、包容性的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構創(chuàng)新發(fā)展模式不僅有利于養(yǎng)老服務業(yè)的長期發(fā)展，還有利于擴大其業(yè)務范圍，促進醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

最后，醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構的協(xié)同融合，在醫(yī)養(yǎng)結合服務體系建設中至關重要。而醫(yī)養(yǎng)機構要達到無縫協(xié)同合作，發(fā)改、民政、衛(wèi)健、人社等相關部門需要建立協(xié)同工作機制，以提升效率和效果。

為此，一是需要理清醫(yī)養(yǎng)機構的功能定位和業(yè)務邊界，明確綜合醫(yī)院、專業(yè)老年醫(yī)院、康復護理中心及社區(qū)養(yǎng)老中心的準入機制和業(yè)務范圍。二是建立縱向轉診和橫向轉接標準、方法和流程，理順養(yǎng)老患者就醫(yī)的判定標準、評價方法和業(yè)務辦理渠道，確保患者能夠準確高效地享受生活護理和醫(yī)療服務。三是通過建立完善、客觀、量化的標準、依據和評估方法，推動醫(yī)養(yǎng)機構真正實現(xiàn)分工協(xié)同和業(yè)務融合，促使各機構間高效協(xié)助機制健康運行。