一例雙膝骨性關(guān)節(jié)炎患者行二次翻修術(shù)的護(hù)理

徐海艷

（鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalkneearthroplasty，TKA）能夠很好地解除關(guān)節(jié)的局部疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。隨著TKA手術(shù)在臨床上的廣泛開展,術(shù)后感染的患者也在不斷增加[1-3]。我科于2017年04月22日收治一例右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者，2017年04月25日在腰麻+硬膜外聯(lián)合麻醉下“左膝人工關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)”，患者住院13天后康復(fù)出院，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病例資料

患者女性，73歲，因左膝關(guān)節(jié)骨水泥曠置術(shù)后六月需行二期翻修，2017年04月22日扶拐步入病房。雙膝前方見陳舊性手術(shù)切口，愈合可，左膝曲屈90°，過伸10°，左膝HSS評分40分，左膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，皮溫不高，內(nèi)側(cè)間隙壓痛明顯，無骨擦感，無反?；顒樱?zhǔn)险鳎?），浮髕試驗（-），研磨試驗（+），側(cè)方應(yīng)力試驗（-），前后抽屜試驗（-），雙足背動脈搏動好，皮膚感覺正常，足活動正常。下肢靜脈彩超示無下肢靜脈血栓。

04月25日在腰麻+硬膜外聯(lián)合麻醉下行“左膝人工關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)”，術(shù)后當(dāng)日出現(xiàn)低血容量休克，給予積極抗休克治療，及時糾正了休克。針對患者存在的肢體活動問題，采取個性化的康復(fù)訓(xùn)練.13天后左膝達(dá)到曲屈100°，過伸0°。

2 護(hù)理措施

2.1 低血容量管理

患者入院第四天在腰麻+硬膜外聯(lián)合麻醉下“左膝人工關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)”，手術(shù)歷時2 h 10 min。二期翻修術(shù)創(chuàng)面較大,有廣泛的截骨與軟組織剝離,以及開通骨髓腔,術(shù)后出血量必然增多，同時不同程度的骨缺損會增加出血量，因此做好患者低血容量的預(yù)見性護(hù)理非常重要。

2.1.1 動態(tài)的觀察病情變化

術(shù)后回室，嚴(yán)密觀察患者的神志與瞳孔的變化，每15 min測量血壓、心率、呼吸、脈氧，每小時尿量，傷口敷料，切口引流情況及患肢末梢血運?；贾闹珴窭?，術(shù)側(cè)肢體皮溫較健側(cè)低，顏色發(fā)白，輕度腫脹，足背動脈搏動較健側(cè)弱，判斷患者發(fā)生早期低血容量休克。調(diào)整血壓監(jiān)測頻率為5 min/次。

2.1.2 積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救

①早期發(fā)現(xiàn)低血容量休克，遵醫(yī)囑夾閉傷口引流管，輸液速度由60滴/min調(diào)至100滴/min，氧氣3 L/min持續(xù)吸入。②將室溫調(diào)至26℃，予雙層棉被保溫，患肢予加壓冰敷③建立另一路靜脈通道，遵醫(yī)囑予鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液500 mL靜脈輸注，滴速80滴/分，白眉蛇毒血凝酶2單位靜脈推注，立即復(fù)查血常規(guī)及生化指標(biāo)。5 min后復(fù)測血壓92/50 mmHg；30分鐘后血壓106/59 mmHg，心率92次/min，呼吸20次/min，脈氧98%，四肢轉(zhuǎn)暖，胸悶不適感消失。調(diào)整血壓監(jiān)測頻率為30 min/次。

2.1.3 密切關(guān)注實驗室檢查結(jié)果，發(fā)生異常及時處理

血常規(guī)結(jié)果示紅細(xì)胞2.78×1012/L，血紅蛋白81 g/L，聯(lián)系輸血科，予輸注3 U紅細(xì)胞及200 mL血漿。術(shù)后2 h尿量60 mL，切口敷料滲血范圍沒有擴(kuò)大，遵醫(yī)囑開放傷口引流管。術(shù)后8 h內(nèi)補液量2650 mL，尿量700 mL，傷口引流液200 mL。術(shù)后第一天復(fù)查血常規(guī)紅細(xì)胞3.5×1012/L，血紅蛋白100 g/L。

2.2 功能鍛煉[2]

針對膝關(guān)節(jié)感染二期翻修術(shù)后膝功能恢復(fù)難度大的問題，醫(yī)護(hù)共同制定康復(fù)計劃。

2.2.1 手術(shù)當(dāng)日

術(shù)畢回室后，予雙踝關(guān)節(jié)被動鍛煉及左下肢按摩，護(hù)士示范，指導(dǎo)家屬鍛煉具體步驟。方法：護(hù)士一手置于患肢小腿下l/3處，另一手緊握患者足底，使踝關(guān)節(jié)被動背屈，持續(xù)10 s，再行踝關(guān)節(jié)被動跖屈，持續(xù)10 s，鍛煉5 min/h；術(shù)后4 h患者可行主動踝泵運動（10組/2 h），并于左膝關(guān)節(jié)及小腿下方墊下肢抬高墊,將下肢抬高30°，有利于促進(jìn)患肢的靜脈回流，減輕水腫。

2.2.2 術(shù)后第1天

增加患肢膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)，方法：患者雙手交叉抱于患肢大腿膝關(guān)節(jié)上方，緩慢向上抬起大腿，使得膝關(guān)節(jié)屈曲，頻率為5次一組，每2 h一組。鍛煉后予患側(cè)膝關(guān)節(jié)局部冰敷30分鐘。但由于患者身體虛弱，肢體無力，膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)上下午各只做了一組，當(dāng)天左膝屈30°，伸5°。

2.2.3 術(shù)后第2天

08：30拔除傷口引流管，患者主訴無明顯疼痛，可行主動功能鍛煉。繼續(xù)予患肢抬高及踝泵運動，增加主動抱大腿鍛煉：患者取坐位，雙手交叉抱于左下肢大腿膝上方l0 cm處，緩慢抬起大腿以屈曲膝關(guān)節(jié)。幅度由小到大，2次/d，10 min/次。增加關(guān)節(jié)下壓練習(xí)：醫(yī)生雙手輕壓髕骨上下，力度緩慢增加，2次/d，5 min/次。鍛煉后予患側(cè)膝關(guān)節(jié)冰敷30 min。當(dāng)天左膝屈40°，伸5°。

2.2.4 術(shù)后3～7天

在踝泵運動、主動抱大腿鍛煉、關(guān)節(jié)下壓練習(xí)的基礎(chǔ)上，增加直腿被動抬高。由于患者左下肢肌力2級，無力進(jìn)行主動直腿抬高，故使用長約2 m（根據(jù)病人下肢長度調(diào)整）的繃帶輔助?；颊唠p手握住繃帶兩端，中點置于左下肢足底，患者借助雙手的力量使得患肢伸直抬離床面，頻率為10次一組，每2 h一組。其余鍛煉活動為床邊小腿懸垂練習(xí)，坐位屈伸膝練習(xí)，足跟沿著床面滑動。術(shù)后第7天左膝屈90°，伸0°。

2.2.5 術(shù)后8天至出院

按照首次下床流程進(jìn)行非負(fù)重行走。首次下床行走，護(hù)士在旁保護(hù)及指導(dǎo)，以后每次下床需家屬在旁保護(hù).術(shù)后第13天出院左膝屈100°，伸0°。

2.3 深靜脈血栓預(yù)防及護(hù)理

術(shù)前Autar評分16分，術(shù)后Autar評分18分，D-二聚體5.91 mg/L，下肢靜脈彩超示無下肢靜脈血栓。

2.3.1 基本預(yù)防措施

2.3.2 物理預(yù)防措施

術(shù)后第三天拔出傷口引流管后，予間歇充氣加壓治療（2 h/次/d）。第一次氣壓治療壓力設(shè)置為240 mmHg，10 min后切口敷料有1×2 cm滲血，匯報醫(yī)生，予以壓力調(diào)至200 mmHg繼續(xù)氣壓治療，治療2 h內(nèi)滲血范圍未擴(kuò)大。

2.3.3 藥物預(yù)防措施

術(shù)后6 h予低分子肝素鈉2000 IU皮下注射，術(shù)后第一天開始直至出院，每日晨09：00予低分子肝素鈉4000 IU HD，出院后給予利伐沙班口服。責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密觀察病情，指導(dǎo)患者重視并進(jìn)行自我監(jiān)測，包括注意大便、尿液的顏色、皮膚黏膜，牙炎有無出血傾向。指導(dǎo)患者用藥期間禁止腹部熱敷，勿摳鼻，用軟毛牙刷，注意安全，避免跌倒。

3 總 結(jié)

術(shù)后利用休克指數(shù)的計算早期發(fā)現(xiàn)休克，積極與醫(yī)生配合，正確判斷出血情況，及時采取止血措施，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量.醫(yī)護(hù)聯(lián)合制定個性化、循序漸進(jìn)的功能鍛煉方案可以更好的促進(jìn)患者的康復(fù)，但在鍛煉的過程中未能充分評估患者的體質(zhì)能否完成計劃的康復(fù)鍛煉；在運用間歇性充氣加壓裝置預(yù)防下肢靜脈血栓時，首次充氣壓力調(diào)控未能充分評估患肢傷口情況，造成傷口因壓力過大導(dǎo)致出血，對以后工作中此類操作有警醒作用。