糖尿病合并急性心肌梗死患者營養風險及影響因素

劉 爽，田娟娟，高 騰

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院心內科，哈爾濱 150001)

急性心肌梗死是臨床常見的一種冠心病，發病急、病情重，研究證實，糖尿病是導致冠心病發生的獨立危險因素，糖尿病患者出現心血管病的風險是正常非糖尿病者的2～4倍，是導致心肌梗死患者的主要危險因素[1]。急性心肌梗死患者發病期血糖水平多存在應激性增高狀態，發病后可進一步反射性引起機體血糖水平升高，糖尿病患者空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白高水平加速冠狀動脈粥樣硬化[2]，進一步導致患者心肌梗死病情加重、發病率死亡率升高，對患者及其家庭造成嚴重不良影響。與無血糖問題的心肌梗死患者相比，糖尿病合并心肌梗死臨床癥狀相對不典型，但由于血糖水平波動對患者營養狀況影響明顯，引起冠狀動脈病變更嚴重、死亡率更高。為探討糖尿病合并急性心肌梗死患者臨床營養風險情況及可能存在的危險因素，筆者將我院收入的糖尿病合并急性心肌梗死患者共445例納入研究，探討患者一般營養狀況和臨床影響因素，為改善患者預后提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象為我院2016年3月—2018年3月期間心內科收治的糖尿病合并急性心肌梗死患者共445例，男性279例、女性166例；年齡31～88歲，平均年齡61.25±11.13歲；文化程度高中及以上者65例、高中以下者380例。本研究納入標準如下：①經臨床檢查和實驗室輔助診斷符合糖尿病和急性心肌梗死的診斷標準，糖尿病診斷符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標準，急性心肌梗死符合美國心臟病學院和歐洲心臟學會于2001年聯合修訂的急性心肌梗死診斷標準[3]，且經臨床冠脈造影檢查；②既往無心肌梗死病史；③患者及家屬依從性好，積極配合診療和研究工作，保證提交內容的真實、準確性，自愿簽署知情同意書并報相關組織批準。排除標準：①合并全身性疾病嚴重影響患者生活質量和營養狀況者如惡性腫瘤、甲亢、腦卒中、肝腎功能不全、身體極度虛弱者；②精神、意識障礙，不能正常溝通者。

1.2 方法

納入研究后對患者解釋本研究的目的、實施方法和配合相關事項，在患者入院3～5d進行面對面問卷調查，若患者不能自行填寫，可由統一培訓的研究員協助完成，本研究發放和收回問卷445例，有效回收率100.00%。問卷主要包括一般情況調查表和營養風險篩查[4]，一般情況調查表主要包括患者人口社會學資料、疾病信息和飲食習慣，人口社會學資料包括患者年齡、性別、文化程度、身高、體重、婚姻、職業、月收入、醫療保險、活動休閑、是否身體鍛煉、飲酒、吸煙史；疾病信息主要包括治療方案、住院和出院時間；飲食習慣主要包括患者是否有特殊飲食習慣、是否健康飲食、飲食禁忌等。其中，身高體重測量選用的身高體重測量儀為江蘇蘇宏器械有限公司生產，型號為RGZ-120，體重測定時需注意清晨空腹，單薄衣物并脫鞋[5]，精確至0.1kg；身高測量時為標準姿勢，脫鞋，軀干挺直，雙手自然下垂，平視前方，足跟、臀部、背部三點緊靠立柱，足尖朝前且分開，精確到0.5cm。營養風險篩查采用歐洲腸外腸內營養協會2002年提倡使用的營養風險篩查量表NRS2002[6]，調查內容主要包括患者原發病對自身營養狀況的影響嚴重程度、3月內體重變化水平、1w飲食攝入量變化、人體測量；最終可分為年齡、疾病嚴重程度和營養狀況，其中后2種分數為0～3分，第1項內容得分與患者年齡有關，若超過或等于70歲則加1分，總分為以上三項之和，范圍0～7分，若患者NRS2002得分≥3分則視為該患者存在營養風險。

1.3 統計學處理

采用Epidata和SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計處理分析，其中計量資料使用均數±標準差比較，組間比較用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，多因素分析使用多因素回歸分析，P<0.05表明差異顯著，有統計意義。

2 結果與分析

2.1 患者一般資料和營養風險現狀分析

445例患者中存在營養風險者179例，占40.22%；其中男性82例，占45.81%；女性97例，占54.19%(表1)。

表1 糖尿病合并急性心肌梗死患者一般資料分析

2.2 患者營養風險篩查單因素分析

如表2所示，對患者營養狀況有影響的因素包括患者性別、年齡、月收入、婚姻狀況和文化程度，差別均有統計學意義(P<0.05)。

表2 糖尿病合并急性心肌梗死患者營養風險篩查單因素分析

2.3 患者營養風險篩查多因素分析

如表3所示，其中應變量為患者營養風險篩查所得總分，自變量為結果2.2中與影響風險篩查有影響的因素，分析發現患者年齡、婚姻狀況和月收入是對患者營養篩查有影響的獨立因素。

表3 糖尿病合并急性心肌梗死患者營養風險篩查多因素分析

3 討論

營養風險是指現存的或潛在的營養狀況和代謝水平導致的患者疾病或術后可能出現的對患者臨床結局和預后有威脅的風險，不是單純指患者出現營養不良的風險，而可通過患者營養風險評估臨床營養支持和臨床結局[7]。與無營養風險患者相比，存在營養風險者由于營養相關因素出現不良結局的可能性更高。糖尿病是一種終身性疾病，是臨床住院患者最常見的合并疾病之一，該病是心血管疾病的主要危險因素，能夠引起動脈粥樣硬化的發生發展和機體代謝異常，誘發高血壓和高血脂，加重患者冠心病發生風險，對患者和社會造成嚴重不良影響。胡延等[8]研究發現，與非糖尿病合并心肌梗死患者相比，糖尿病心肌梗死患者臨床表現更為復雜，且預后和冠脈病變程度更重，且發病有年輕化趨勢，與患者是否吸煙、糖化血紅蛋白水平相關。唐男男等[9]研究發現，急性心肌梗死患者出院隨訪期間不良事件發生率隨糖化血紅蛋白水平升高而升高，因此建議常規監測患者糖化血紅蛋白水平并采取措施適當干預，改善患者預后。隋利軍[10]亦發現，血糖波動對心肌梗死患者左心室功能有影響，臨床應注意避免血糖水平大幅度波動。

隨著臨床科研的進步及研究深入，醫師逐漸意識到糖尿病對心血管疾病的損害。本研究通過對445例糖尿病合并急性心肌梗死患者分組研究，發現對患者營養狀況有影響的因素包括患者性別、年齡、月收入、婚姻狀況和文化程度，本研究顯示患者年齡越大，營養風險發生率越高，可能與年齡升高機體功能衰退有關，機體隨年齡增長出現不同程度退行性變，增加了營養風險出現危險性，器官衰退、營養攝入不足而糖尿病伴隨代謝增加，加重患者營養風險。劉君等[11]研究發現，糖尿病加劇急性心肌梗死患者住院死亡率，認為合并糖尿病急性心肌梗死患者隨年齡增加危險性增大，且該類患者癥狀不典型，多因未及時送院就診而錯過最佳診療時間，引起不良預后。多因素分析發現，影響糖尿病合并急性心肌梗死患者的獨立營養風險因素包括患者年齡、婚姻狀況和月收入，與月收入低者相比，月收入高者營養風險出現率較低，高收入者更加注重生活質量和水平，在飲食質量、飲食健康、活動等方面要求更高，能夠攝入更多的營養物質；收入高者有更多的經濟條件享受醫療保健，定期體檢可預防和識別糖尿病和心血管早期病變，及時治療。婚姻是該類患者的又一獨立因素，有配偶者營養風險發生率低，與結婚后配偶悉心照護有關；且配偶飲食結構佳則對家庭和患者營養狀況有監督和改進意義。由此可見，臨床可通過營養風險篩查進行針對性干預，識別糖尿病合并急性心肌梗死出現營養風險的常見因素并進一步改善，提升患者遠期預后和家庭生活質量。◇