寒冷條件下手鉆式與彈射式骨髓輸液裝置的應用效果比較

孫 蕊 ，田 競 ，荊桂宏 ，張鑫彤 ，王 然

美軍通過總結伊拉克戰爭和阿富汗戰爭中戰傷救治的經驗，提出戰術戰傷救治（Tactical combat casualty care，TCCC）的理念[1]。TCCC根據不同的戰斗任務和環境，分為火線救治、戰術救治及戰術后送三個階段，其核心為戰術救治，主要技術范圍包括維持氣道、止血、建立靜脈通道、液體復蘇等[2]。在寒冷條件下，由于失血、緊張、疼痛及饑餓等因素，常常導致體表靜脈收縮，液體通道難以建立，對TCCC時效性造成較大影響[3]。骨髓輸液是利用骨髓腔中豐富的靜脈竇將藥物和液體注入血液循環的緊急輸液方法，具有安全性高、輸液速度快、骨髓腔不萎縮的特點，可顯著提高搶救成功率[4-7]。本研究擬在寒冷條件下對骨髓穿刺訓練模型進行模擬救治，比較手鉆式和彈射式骨髓輸液裝置應用效果，探討兩者在寒區戰現場急救中的適用性。

1 對象與方法

1.1 對象 隨機抽選某部衛生連男性士官22名為研究對象。其中下士9人，中士11人，上士2人；操作者年齡22～28歲，平均（24.58±1.82）歲；工作時間3～7年，平均（3.91±1.21）年。

1.2 納入及排除標準 納入標準：具有3年以上衛生員資歷。排除標準：（1）未取得衛生員資格；（2）既往有骨髓輸液經驗；（3）拒絕參加本研究。

1.3 操作器材 骨髓穿刺訓練模型（上海益聯，型號KAS/CK816），手鉆式骨髓輸液穿刺針采用國產專利產品（ZL201420857677.2，圖1），一次性彈射式骨髓輸液器采用進口器械（BIG15G，圖2）。

圖1 手鉆式骨髓輸液裝置

圖2 一次性彈射式骨髓輸液裝置

1.4 環境條件 2018-01-22 9：00，吉林白城某部營區空曠草地（已除積雪）；室外實時溫度-20 ℃，體感溫度-23 ℃；西北風3～4級；濕度37%；海拔135 m。

1.5 方法 先于室內對每名衛生員進行1 h基礎理論學習和1 h操作演示，再到戶外由每名衛生員分別進行3次手鉆式及彈射式穿刺操作。具體操作步驟為：（1）將訓練模型置于桌面，暴露穿刺部位，選擇穿刺點。（2）皮膚消毒：手鉆式穿刺組可使用一次性袋裝碘伏棉簽常規消毒；彈射式穿刺組則需打開穿刺包，取出消毒物品（因氣溫低，穿刺包內各種消毒棉片均已結冰，需人工復溫融化后使用）進行常規消毒。（3）安裝設備部件。（4）戴無菌手套。（5）穿刺：手鉆式骨髓穿刺者右手持骨髓穿刺針，在脛骨粗隆下方1 cm處進針，加壓并反復旋轉，骨髓穿刺針刺入2～3 cm，穿透骨皮質有落空感時，拔出穿刺內針，留下外套針；彈射式骨髓穿刺者右手持彈射式輸液器，對準穿刺點，左手拇指和食指擠壓安全保險夾后取下，左手協助固定器械，右手擠壓器械尾部直至擊發，穿刺針進入骨髓腔后，取下輔助裝置。（6）連接輸液器：注射器回抽見紅色骨髓液，確認位置無誤后，連接輸液器進行骨髓輸液。

1.6 評價指標 一次穿刺成功率：（1）吸出骨髓液（模擬血液低溫凍結，遂采用-35#柴油+紅墨水混合配制骨髓液），（2）可輕松灌輸10 ml液體（-35#柴油＋亞甲基藍混合配制），（3）無染色軟組織外滲，滿足以上3項中任2項表明一次穿刺成功[8]。通道建立時間：記錄從暴露部位開始直至穿刺成功所需時間。操作者難易程度自我評價：操作結束后參照視覺模擬評分系統（visual analogue scale, VAS）進行難易程度自我評分[9]，采用10分制（0分為容易掌握，10分為難以掌握）。

1.7 統計學處理 采用Excel 2007進行數據錄入，應用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以頻數和率表示，組間比較采用χ2檢驗，以雙側P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩種穿刺方式成功率、通道建立時間及操作者難易程度自我評價比較 經過3輪穿刺操作后統計總平均值發現：與彈射穿刺相比，手鉆式穿刺建立通道時間更短（t=-9.250，P＜0.001），更容易掌握（t=-4.987，P＜0.001）。兩組一次穿刺成功率比較，差異無統計學意義（χ2=0.504，P=0.478），見表1。

表1 兩種穿刺方式成功率、通道建立時間及操作者難易程度自我評價比較

2.2 3次間穿刺成功率、通道建立時間及操作者難易程度自我評價的組內比較 如表1所示，手鉆式穿刺第2、3次操作一次穿刺成功率較第1次升高，但3次間差異無統計學意義（χ2=1.731，P=0.421）；彈射穿刺3次操作一次穿刺成功率差異無統計學意義（χ2=0.320，P=0.852）。手鉆式穿刺3次操作通道建立時間差異有統計學意義（F=22.063，P＜0.001），進一步兩兩比較顯示，第2次、第3次通道建立時間均較第1次縮短（P＜0.001），第2次與第3次通道建立時間差異無統計學意義（P=0.070）。彈射式穿刺3次操作通道建立時間差異無統計學意義（F=0.580，P=0.510）。手鉆式穿刺3次操作自我感知難易程度差異有統計學意義（F=11.499，P＜0.001），進一步兩兩比較顯示，第2次、第3次穿刺自我感知難易程度得分均較第1次降低（P=0.005，P＜0.001），第2次與第3次自我感知難易程度差異無統計學意義（P=0.062）。彈射式穿刺3次操作自我感知難易程度差異無統計學意義（F=0.977，P=0.382）。

2.3 兩種穿刺裝置重量 手鉆式穿刺骨髓輸液裝置重約110 g，其中穿刺針每根約10 g，持針手柄約100 g；一次性彈射式骨髓輸液器每套重量約400 g，體積約20 cm×10 cm×3 cm。

3 討 論

3.1 骨髓輸液更適合寒冷條件下戰現場急救 戰現場急救中，迅速建立靜脈通路輸液、輸血是抗休克和抗感染治療的關鍵環節[10]，目前，在戰現場急救中建立輸液通道的主要方式是在外周血管放置靜脈留置針或頭皮針。然而在寒冷條件下，外周靜脈常因低溫、失血、緊張及饑餓等原因收縮和塌陷，靜脈通道建立困難大、時間長、失敗率高，可能影響救治的時效性。同時，在傷員戰術后送途中，外周血管靜脈通路維護困難且耗費精力大。骨髓輸液具有建立輸液通道操作時間短、輸液及輸血效果佳的特點，在臨床急救中已被廣泛采用。在作戰時，快速建立穩定的輸液、輸血通路，可以早期實施有效的抗休克治療，對于降低傷死率和傷殘率具有一定的積極作用，因此在戰現場急救特別是寒冷條件下實施戰傷救治時，骨髓輸液是一種較好的補充方式。

3.2 手鉆式骨髓輸液操作簡單、易掌握 在寒冷條件下的戰（現）場環境中，手鉆式骨髓輸液具有如下優勢：（1）操作步驟簡單，學習曲線穩定，訓練效果確實。手動穿刺操作過程中可左右旋轉、逐漸加力，容易把握力度方向，感受到力量反饋。楊高峰等[11]發現，隨著訓練次數增加，通過力反饋形成的力量控制學習曲線可以更長時間內平穩維持。這一特點有利于現階段我軍基層戰傷救治訓練組織，可以較長時間保持訓練效果，減少反復訓練造成的成本消耗；彈射式骨髓穿刺器是用手掌力量擠壓器械尾部擊發，對于阻力難以掌握。（2）操作時間較短，減少傷員肢體暴露時間，避免局部凍傷[12]。彈射式骨髓穿刺裝置內部部件及設備均為獨立包裝，復雜且數量較多，在寒區野外戰場環境，打開每個包裝、復溫消毒棉片、拿出器械、調整方向、安裝設備一系列操作需要較長時間；手鉆式穿刺則只需一根無菌穿刺針，取出后進行局部消毒穿刺即可，因此手鉆式穿刺操作時間顯著低于彈射式穿刺。盡管既往有研究認為彈射式穿刺成功率高于手鉆式穿刺[13-15]，但本研究發現，手鉆式穿刺成功率隨著操作熟練會逐漸增加，操作時間逐漸縮短，并且學習曲線穩定。分析其主要原因為操作者在學習技能的過程中，由于手鉆式穿刺具有力反饋和力記憶的優點，屬于主動式學習；而一次性彈射穿刺只是技術的掌握，屬于被動式學習，因此學習曲線維持的時間不如手鉆式穿刺穩定。

3.3 手鉆式骨髓輸液裝置性價比較高 從作戰的角度考慮攜帶量或從訓練的角度考慮成本，手鉆式穿刺針也在一定程度上優于彈射式穿刺裝置。以攜帶10個手鉆式穿刺針為例，總重量大約200 g，而10包彈射式輸液裝置則重4 000 g。每包彈射式穿刺裝置所占重量及體積相當于手鉆式穿刺針近20根，也就是說同等體積與重量的條件下，彈射式穿刺裝置只能救治一名傷員，而手鉆穿刺針可救治十余名傷員，這也為軍醫背囊節省了更多空間、減少了更多重量。在實操訓練中，彈射式穿刺裝置多為進口，成本較高，而且每包裝置只能一次性使用，訓練成本難以控制；手鉆式骨髓輸液裝置僅需一次性投入握把成本，穿刺針可反復使用，因此可為訓練節約成本，便于大范圍組織反復訓練。

總之，本研究認為手鉆式骨髓輸液穿刺具有成功率高、操作時間短、體積小巧、操作簡單、便于大量攜帶等優點，作為寒區戰傷救治骨髓輸液設備，可在實施戰現場救治時克服低溫、失血、緊張等影響外周血管的因素，迅速建立輸液、輸血通道，為搶救傷員爭取寶貴時間，在一定程度上優于一次性彈射式骨髓穿刺和傳統輸液方式。由于參與研究的基層連隊衛生人員數量及救治經驗有限，本研究樣本量及研究范圍還有待進一步擴大，并需要從野外寒冷條件下戰傷救治延伸到夜間黑暗戰（現）場救援，同時繼續探索骨髓輸液的并發癥、禁忌證、經濟成本等，建立科學的操作流程及培訓指南，以指導寒區野外戰傷救治及寒冷條件下實施災害救援、人道主義援助等條件下的應用。