MRI對前置胎盤合并胎盤植入的產前診斷及睡眠障礙改善的價值

吳素霞 王強

(福建省泉州市兒童醫院放射科，泉州，362000)

前置胎盤是妊娠期嚴重并發癥，在臨床主要表現為妊娠中、晚期出現不同程度的陰道出血，是并發胎盤植入的高危因素，近年來隨著剖宮產率的上升及二胎政策的開放，前置胎盤并發胎盤植入發病率呈逐漸升高趨勢，常導致產后大出血，病情危急，難以控制，且子宮切除率和產婦死亡率均較高[1]。因此更好的識別前置胎盤的類型及準確判斷胎盤植入的存在及深度不僅可緩解孕婦的不良情緒，改善其睡眠質量，同時對進行圍術期手術風險評估和應急搶救預案的制定意義重大，也是降低孕產婦死亡率和改善母嬰預后結局的關鍵[2]。目前絕大多數醫院以超聲檢查作為產前篩查的主要手段，但是仍存在一定的弊端，尤其無法明確是否存在胎盤植入及植入的深度、范圍，而隨著磁共振(MR)應用范圍的增大，其在產科對于前置胎盤合并胎盤植入的診斷優勢明顯[3]，因此本研究比較分析MR與超聲診斷在前置胎盤患者胎盤植入診斷中的預測價值，并通過多個MR征象來觀察胎盤，綜合評價MRI對前置胎盤合并胎盤植入的產前診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年7月至2017年12月經我院手術及病理證實的24例前置胎盤合并胎盤植入患者臨床資料，所有患者均有孕產病史及流產史，排除多胎妊娠者；合并妊娠期高血壓、糖尿病、胎兒畸形及胎盤形態異常者等。患者平均年齡(29.6±4.6)歲；平均孕周(33.2±3.4)周，入院時15例表現為無痛性陰道流血，3例無陰道流血；24例孕婦中12例有1次流產及孕產病史，8例有2次，4例有3次及以上。本研究經過我院醫學倫理委員會通過并經過產婦和家屬的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查方法 選用GE公司生產的Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，觀察、測量胎盤的位置及其與宮頸內口的關系，疑似前置胎盤并胎盤植入者要進一步觀察胎盤血流情況及覆蓋區域、回聲等，參照《實用婦產科超聲診斷學》[4]對前置胎盤并胎盤植入進行診斷。由2名具有5年以上超聲檢查經驗的醫師完成。

1.2.2 MR檢查方法 磁共振掃描儀為美國GE公司Signa HDe1.5T，體部相控陣線圈。所有患者檢查中均未注射對比劑，患者進床前反復訓練呼吸及閉氣，腳先進仰臥位或左側臥位。胎盤MRI檢查序列和參數如下：單次激發快速自旋回波序列(SSFSE)橫斷、矢狀及冠狀掃描，RTr T2 fs FRFSE序列橫斷、矢狀掃描，T1WI采用快速翻轉恢復運動抑制(FIRM)序列橫斷掃描，擴散加權成像(DWI)序列橫斷掃描。參數如下：SSFSE：TR 1 032-1 060 Ins，TE 104 ms，矩陣256×192，視野40 cm×40 cm，層厚5 mm，層間距1 mm；RTr T2 fs FRFSE:TR 6 667 ms，TE95 ms，矩陣320×320，視野48 cm×48 cm，層厚5 mm，層間隔1 mm；T1FIRM：TR8 ms，TE4 ms，矩陣256×160，視野48 cm×48 cm，層厚6 mm，層間隔1 mm；DWI：b=500，TR7 059 ms，TE72 ms，矩陣96×128，視野40 cm×40 cm，層厚5 mm，層間隔1 mm。掃描范圍：掃描范圍由子宮底上約2 cm到恥骨聯合。所有患者均只行平掃，沒有注射鎮靜劑及對比劑。由2名具有5年以上MR診斷經驗的高年資醫師分析圖像。

1.3 觀察指標 以手術診斷或術后病理檢測結果為金標準：胎兒娩出后，見胎盤達到或覆蓋宮頸內口確診為前置胎盤；術中發現胎盤與子宮壁粘連，產后不徒手取出胎盤，且取出后子宮收縮較好，但出血量大，無法控制，組織病學檢查可見在子宮平滑肌內有絨毛組織，確診合并有胎盤植入。比較MR與超聲診斷2種檢測方法對前置胎盤并胎盤植入的檢出情況；比較2種檢測方法對前置胎盤并胎盤植入檢測的診斷價值。

1.4 統計學方法 實驗數據采用SPSS 22.0統計軟件進行分析，計數資料以百分比(%)表示，超聲、MRI診斷結果及二者比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲、MRI診斷結果 超聲檢出前置胎盤22例，胎盤植入9例，漏診15例。MRI檢出前置胎盤23例，其中診斷胎盤植入16例，漏診8例，漏診8例中有6例為粘連性胎盤,2例為植入性。超聲診斷胎盤植入的總體符合率為37.5%(9/24)、漏診率63.5%(15/24)，MR診斷胎盤植入的總體符合率為66.67%(16/24)、漏診率33.33%(8/24)；兩者與手術、術后病理結果比較符合率。見表1。

表1 MR、超聲檢查結果與手術、術后病理診斷符合率比較[例(%)]

圖1 胎盤與子宮交界面模糊、凌亂，術中證實粘連性胎盤

2.2 前置胎盤MR特征 妊娠28周后，胎盤位于子宮下段，達到或覆蓋宮頸內口，分為3型：邊緣性、部分性、完全性。

2.3 胎盤植入MRI征象 胎盤與子宮肌層正常交界線消失，胎盤內條狀T2WI低信號(圖1)，子宮梨形消失，局部外凸增厚、形態不規則，胎盤內血管影增多或子宮壁或宮旁血管增多(圖2)，甚至透過子宮漿膜層，與鄰近組織分界不清，如累及膀胱(圖3)、宮頸及直腸等。

圖2 胎盤輪廓不規則，局部與肌層分界不清，可見條狀低信號及較多增粗血管影,術后證實為植入性胎盤

圖3 胎盤與膀胱壁分界不清，術后證實為穿透性胎盤

3 討論

前置胎盤和胎盤植入具有共同的發病因素，即子宮蛻膜發育不良或缺陷，導致受精卵著床后血供不足，受精卵為獲得更多的血供進而導致胎盤面積異常擴大，或胎盤絨毛浸入子宮肌層[5]。本組中有1例前置胎盤漏診，分析原因可能與測量差異及掃描層厚較大對胎盤下緣與宮頸內口的距離判斷造成失誤有關。胎盤植入是指胎盤絨毛部分或全部侵入子宮肌層，可分為粘連性、植入性和穿透性胎盤3種類型。孕婦通常因子宮峽部的肌纖維含量少以及前次妊娠采取剖宮產分娩造成術后子宮切口瘢痕，導致子宮蛻膜血管無法正常生長發育，胎盤得不到足夠血液營養供給，于是不斷增長伸展而向上遷移，誘發胎盤植入的產生，進而可引發子宮切除、大出血、鄰近器官損害及孕婦死亡等不良妊娠結局，因此早期對胎盤植入進行確診顯得尤為重要。產婦機體功能和心理狀態可影響產婦正常妊娠及分娩，出現胎盤功能異常但未確診的產婦多存在焦慮、緊張以及產前睡眠障礙，可能增加并發癥的發生，故有效地對胎盤植入進行確診在一定程度上也可改善產婦睡眠障礙，提高對分娩的耐受度和生命質量。研究[6]證實，制定合理化的治療預案可將前置胎盤合并胎盤植入產婦的死亡風險降低50%。

超聲檢查方法為目前臨床對胎盤進行篩查的首選方法，主要用于明確胎盤位置及前置胎盤類型。然而超聲檢查的準確性受產婦及多種因素的影響，若孕婦胎盤低置、位于后壁或屬于完全前置胎盤、邊緣前置胎盤則鑒別格外困難，同時檢測中若孕婦腸道氣體較多、羊水過少或體型肥胖時則影響超聲的組織分別率，致使胎盤顯示不清，造成一定的漏診和誤診。近年來，國外產科嘗試運用MR檢查來診斷胎盤植入。楊柳等[7]研究認為，相較于普通超聲MR檢查更準確、可靠，通過多平面成像，具有較好的軟組織分辨能力，對不同類型的植入性胎盤侵入子宮肌層程度可以進行有效識別；同時可精確了解胎盤與周圍鄰近組織器官的關系。有學者[8]認為，當胎盤位于后壁或無法準確診斷時，MR是最適合的補充檢查方法。目前MR診斷標準尚未完全統一，實際工作中發現產前子宮肌層菲薄等原因影像上有時難以區分粘連性、侵入性胎盤，所以本組研究MR診斷胎盤植入對粘連性、侵入性胎盤不予區分。本組研究中胎盤植入中多具備幾種影像表現：子宮胎盤正常交界面低信號消失,胎盤內見條狀T2WI低信號，子宮梨形消失，局部外凸增厚、形態不規則，胎盤內血管影增多或子宮壁或宮旁血管增多，甚至與鄰近組織分界不清，可累及膀胱、宮頸及直腸等。本組漏診8例中粘連性胎盤(6例)占大多數，我們認為該型胎盤植入的診斷困難,可能與瘢痕附近子宮肌層菲薄僅表現為條低信號帶、無法區分結合帶，還有經驗欠缺等有關。另外本研究中MR檢查的診斷符合率(66.67%)高于對照組(37.5%)，MR可多方位成像，具有較高的軟組織分辨能力，同時也與孕婦為高度疑胎盤植入，檢驗師高度重視所引起的偏倚有關。目前臨床尚未明確釓對比劑會對胎兒造成負面影響，但釓對比劑的確能透過胎盤到達胎兒，因此美國放射學會建議，除非絕對需要，孕期應盡量避免使用釓對比劑。

綜上所述，MR檢測提高了前置胎盤患者胎盤植入的臨床診斷率，且具有較好的診斷符合率，具有一定的臨床價值。但由于本研究的樣本量較小，因此尚需要多中心、大樣本檢查結果加以證實。