中國人需要什么樣的抗癌藥

曹玲

電影《我不是藥神》上映后引發了輿論熱議。7月18日，李克強總理批示，要求有關部門加快落實抗癌藥降價保供等相關措施。“癌癥等重病患者關于進口‘救命藥買不起、拖不起、買不到等訴求，突出反映了推進解決藥品降價保供問題的緊迫性。”“現在誰家里一旦有個癌癥病人，全家都會傾其所有，甚至整個家族都需施以援手。癌癥已經成為威脅人民群眾生命健康的‘頭號殺手。”總理說，“要盡最大力量，救治患者并減輕患者家庭負擔。”

電影在引起公眾關注的層面上功不可沒，但國家對抗癌藥的關注并非由電影而發。

“隨著人口老齡化，全球進入了一個慢性病社會。隨著治療水平的提高，癌癥病人的長期生存率越來越高，這導致病人越來越多;病人生活的時間越來越長，對腫瘤的投入就越來越大了。這幾年，國家慢慢把癌癥看作慢性疾病管理起來，所以政府出臺了一系列關于抗癌藥的新政策。”廣東省人民醫院副院長、肺癌專家吳一龍說。

2017年，國家醫保藥品目錄準入談判，納入了15個療效確切但價格較為昂貴的癌癥治療藥品，如赫賽汀、美羅華、萬珂等，通過談判降價及醫保報銷的雙重效應減輕個人負擔。從2018年5月起，包括抗癌藥在內的所有普通藥品、具有抗癌作用的生物堿類藥品及有實際進口的中成藥進口關稅降至零，使我國實際進口的全部抗癌藥實現了零關稅。預計今年9月底之前，新一輪抗癌藥醫保準入談判工作將會完成，專家提出的擬談判藥品均為治療血液腫瘤和實體腫瘤所必需的臨床價值高、創新性高、病人獲益高的藥品，覆蓋了非小細胞肺癌、結直腸癌、腎細胞癌、黑色素瘤、慢性粒細胞白血病、淋巴癌、多發性骨髓瘤等多個癌種。

這些都是患者的福音。國家希望解決抗癌新藥在中國面臨的尷尬場面：上市晚，價格高，印度仿制藥和國產原料藥層出不窮。

與此同時，醫學界始終在為把癌癥變成慢性病而努力，新藥的出現有望實現這一目標。在過去的50年里，癌癥治療上曾經出現三次模式轉變。第一次是利用化療藥物配合手術或者放療進行治療，由此導致常見惡性腫瘤，比如乳腺癌和結腸癌的死亡率下降。

第二次轉變發生在靶向治療的概念驗證過程中。某些癌癥存在特異性的分子缺陷，靶向治療就是針對這些分子缺陷設計藥物并進行治療。現在，這種治療方法用于治療諸如肺癌、黑色素瘤等常見腫瘤。

利用靶向治療能將以往致命的白血病轉化為慢性疾病，患者會活得和正常人一樣長。《我不是藥神》里提到的格列寧指的就是世界上第一個上市的靶向藥物，用于治療慢性粒細胞白血病的格列衛。如今，每天服用一粒格列衛，就可以像正常人那樣生活，但是一旦停止治療，絕大部分患者都會復發。這樣看來，慢性粒細胞白血病已經符合慢性病的定義了。

第三次轉變是我們開始理解對于大部分患者而言，腫瘤免疫治療是有效的。目前，這種方法對進展期的黑色素瘤患者的治療產生了重大影響，這種類型的腫瘤原本對于大部分藥物都高度耐藥。同時，免疫療法還被用于白血病、淋巴瘤和肺癌等癌癥。

2013年，施貴寶的Opdivo和默沙東的Keytruda臨床結果讓人驚訝，在已有治療方案均已失敗的黑色素瘤晚期患者身上，這兩個新藥讓60%以上的患者腫瘤縮小甚至消失超過兩年。沒有PD-1之前，這些患者的生存時間以周計算。以往的靶向藥物只能延長患者幾個月或者一年的生命，而免疫藥物延長的生存時間是兩年，這是一個很大的進步。日前，這兩種藥物已經在中國上市，被中國人稱為O藥和K藥。

新出現的轉變不僅有助于治療癌癥，延長生命，還會改變患者的就醫體驗。患者不會在手術和放化療中變得孱弱不堪，今天升血，明天升白，后天嘔吐，大后天頭發掉光。

事實上，腫瘤藥物很難出現類似結核藥、丙肝藥那樣的根治性藥物。以前，我經常困惑于一個問題：每次最新上市的腫瘤靶向藥物只能延長癌癥患者幾個月的生命，價格卻高出天際，對于有錢人來說，拿錢買命是件劃算的事情，但是對于普通人來說，如何從中抉擇？誰來為他們的選擇買單？為什么讓制藥業歡欣鼓舞的進步，也不過只是延長患者幾個月的生命呢？

我曾經采訪過一位杭州的肝癌晚期患者，他在手術和化療后服用一種名為索拉菲尼的靶向藥物，之后又發生了肺部多發性轉移。隨后去澳門尋找當時中國尚未上市的PD-1抑制劑，3周治療一次，一支藥的價格大概是4萬元。同時，他還在服用輝瑞制藥的靶向藥物帕博西尼，以及伊克力西斯的靶向藥物卡博替尼，由德國的生意伙伴幫他購買。因為藥物的副作用較大，他每天都在腹瀉。我采訪他的時候，他已經花了200多萬元治療癌癥。最近，我撥打他的電話，已經停機了。

中國的每一位癌癥患者，都像是一位漂洋過海的尋龍勇士，無論他們尋找的是海外上市的正版藥物，還是印度仿制藥，抑或是仍在臨床試驗中的原料藥。腫瘤醫生曾對我解釋：“癌癥不是一個病因導致的，人體內很多基因都發生了改變。如果每個藥能延長一段生命，即便這段時間目前只能以月計算，疊加起來也會變成年。”

在吳一龍眼里，藥物已經給晚期肺癌治療帶來了極大的改善。晚期肺癌患者如果接受單純化療，總體的中位生存時間為8～10個月，1年生存率30%～40%，兩年生存率10%～15%。如果患者具有EGFR突變，大約有50%的患者經過治療后可以達到3年多的生存時間。如今，肺癌靶向藥物已經出現三代，如果有第四代靶向藥物出現，病人的生命還可以延長。吳一龍認為：“如果有50%的癌癥患者，能存活5年以上，癌癥就可以變成一種慢性病。”

把癌癥變成慢性病需要新的藥物和治療方式，這對中國人來說太重要了，冷冰冰的數字背后是一個個鮮活的生命。2018年3月，國家癌癥中心發布了中國最新癌癥數據，該數據匯總了全國449處癌癥登記點的數據。中國癌癥統計一般滯后3年，最新公布的是2014年的發病人數380.4萬人，死亡人數299.6萬人。

無論是從發病率還是死亡率來看，肺癌都高居榜首，我國每年肺癌發病約78.1萬人，死亡病例約62.6萬人。和發達國家相比，胃癌和肝癌仍是我國重要負擔。胃癌又稱窮人癌，主要與國內飲食習慣如愛吃腌制、熏制的食物有關，肝癌則主要是由于乙型肝炎病毒感染及飲酒過量所致。

《美國2018癌癥統計報告》則顯示，美國癌癥死亡率再次下降1.5%。過去20年，美國患癌人群的總體死亡率已下降了25%，也就是約237.86萬人免于因癌癥死亡;而中國的癌癥發病率、死亡率卻還未有明顯下降的趨勢，癌癥死亡率高于全球平均水平17%。

2018年1月30日，國際頂尖醫學雜志《柳葉刀》發表了由全世界各國研究人員合力完成的全球癌癥生存趨勢監測報告。報告表明，大多數國家的癌癥5年生存率穩步上升，但國家之間仍然存在很大的差距。如美國、加拿大、澳大利亞、新西蘭、芬蘭等發達國家的癌癥5年生存率普遍較高，而中國仍然較低。

究竟如何才能解決這些問題？不同的人給出了不同的答案。病人說：越便宜越好，應該像印度那樣仿制進口抗癌藥。腫瘤內科醫生說：新藥越多越好，再加上標準的聯合治療手段。制藥業人士說：發展國產創新藥，保護創新，才能真正把價格降下來。社科院的研究人員說：建立多層次的醫療保障體系，通過商業保險、慈善救助以及社會公益等眾多渠道，解決患者的用藥問題。

中國人究竟需要什么樣的抗癌藥？答案看似非常簡單：安全、有效、便宜、多樣。吳一龍說：“這個簡單的答案，其實非常難。”