頸動脈狹窄患者術前CT灌注成像特點及臨床意義研究

崔勇，金光玉，孫勝軍，李良，金鶴，隋濱濱*

腦過度灌注綜合征（CHS）/腦過度灌注（CH）常見于顱頸血管成形術后，嚴重時可以導致死亡。目前，尚沒有可靠的工具或指標來預測CHS/CH。本研究探討CT灌注成像（CTP）在預測頸動脈狹窄術后發生CHS/CH的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 回顧性選擇首都醫科大學附屬北京天壇醫院2015年1—12月診治的64例行頸動脈狹窄術的患者，其中男35例、女29例；年齡54～68歲，平均年齡（63±10）歲。患者均行單側頸動脈支架血管成形術（CAS）/頸動脈內膜剝脫術（CEA），術前經腦血管數字減影造影（DSA）或CT血管造影（CTA）檢查明確頸動脈狹窄，并行顱腦CTP檢查判定責任血管（術側血管）；責任血管狹窄率為55%～99%，平均狹窄率為（78±5）%。26例患者單側頸動脈狹窄；38例患者存在雙側頸動脈狹窄，甚至一側頸動脈閉塞。根據責任血管對側頸動脈血管狹窄程度將患者分為5組：A組為責任血管對側頸動脈閉塞（狹窄率100%，n=10）；B組為責任血管對側頸動脈重度狹窄（狹窄率75%～99%，n=17）；C組為責任血管對側頸動脈中度狹窄（狹窄率50%～74%，n=7）；D組為責任血管對側頸動脈輕度狹窄（＜50%，n=4）；E組為責任血管對側頸動脈血管正常（n=26）。各組性別、年齡、狹窄部位比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

1.2 入選、排除標準 入選標準：經DSA或CTA檢查明確存在頸動脈狹窄，即責任血管狹窄率＞50%（根據北美癥狀性頸動脈內膜剝脫試驗協作研究組NASCET法［1］，計算公式為：狹窄率=1-狹窄段最窄直徑／狹窄遠端的正常血管直徑×100%），對側頸動脈亦有不同程度狹窄或正常者。排除標準：伴有其他顱內血管病變或其他顱內疾病患者，伴有心臟、肝臟、腎衰竭患者。

1.3 影像學檢查方法 腦灌注成像的掃描參數：管電壓100 kV，管電流150 mA，管球轉速1.0 s/rot，探測器范圍20.00 mm，矩陣512×512，視野25 cm，Asir 30%，掃描層厚5 mm，掃描范圍2 cm（選取4個層面包括：半卵圓中心、放射冠、基底核、小腦層面）。采用雙筒高壓注射器，經肘靜脈團注碘帕醇（300 mgI/ml），造影劑總量45 ml，0.9%氯化鈉溶液15 ml，注射速度5 ml/s。注射后5 s進行掃描，掃描時間50 s，1 s/次。

1.4 圖像后處理及血流動力學參數采集 圖像后處理：使用CT perfusion 4軟件進行全腦灌注圖像的處理，得到4個層面的局部腦血容量（rCBV）、局部腦血流量（rCBF）、局部血流通過時間（rMTT）、局部對比劑達峰時間（rTTP）圖像。

采用人工手動方法確定感興趣區域（ROI）的大小，直徑為10 mm，圓形，并放置在rCBV缺血區的皮質部位，取平均值；然后用鏡像方法將ROI放置在對側（正常腦灌注區域），取平均值。rCBV指數（差值率）=|（同側rCBV–對側rCBV）/對側rCBV|；同樣方法算出ROI的rCBF指數、rMTT指數、rTTP指數。

1.5 術后血壓與CHS/CH監測 監測患者術后1 h及術后3 h藥物干預前的血壓情況，收縮壓＞180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或收縮壓升高＞術前20 mm Hg以上視為術后血壓升高；若存在輕度頭痛、惡心，判定為有CH，若同時伴有明顯頭疼、惡心等癥狀，甚至伴顱內出血，判定為CHS。

1.6 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析。計數資料的比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 本研究共33例術后發生CH（主要表現為血壓升高，輕度頭痛、頭暈），1例術后發生CHS（主要表現為血壓升高，明顯頭痛、惡心、顱內出血）（見圖1、2）；30例術后未發生CHS/CH。術后血壓升高發生率為51.6%（33/64）。各組患者術后CHS/CH、血壓升高發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 各組發生CHS/CH患者的rCBV、rTTP指數比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；A、B組發生CHS/CH患者的rCBV、rTTP指數與C、D、E組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；各組發生CHS/CH患者的rCBF、rMTT指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

3 討論

CHS是指術后導致腦微循環血增加而引起的一組癥候群，目前廣泛認可的診斷標準包括3條：狹窄或閉塞血管再通后，患者出現同側顳部、額部及眶后疼痛伴或不伴惡心、嘔吐，同側局灶性癲癇發作或神經功能障礙［2］；影像學檢查發現，再通血管分布區呈高灌注狀態伴大腦中動脈（MCA）平均血流量升高；顱腦CT或MRI檢查證實沒有缺血性梗死。對于過度灌注的具體量化定義目前尚存有爭議，傳統定義為較術前腦血流量升高＞100%［3］，但有部分患者術后腦血流量升高程度未到達100%，仍存在一些頭痛、頭暈，甚至惡心癥狀，未有癲癇、神經功能缺損、顱內出血者，可以稱之為CH，CH被認為是CHS的預警信號，有研究顯示CH患者中有 16.7%～28.6% 發展為 CHS［4］。

表1 各組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data characteristics among groups of patients

表2 各組發生CHS/CH患者頸動脈狹窄術前血流動力學指標比較（x±s）Table 2 Comparison of preoperative hemodynamics indexes of carotid artery stenosis in each group of patients

圖1 術前CT灌注圖示左額頂葉及放射冠異常灌注Figure 1 Preoperative CT perfusion imaging: abnormal perfusion of the left fronto-parietal and radial coronal

CEA及CAS是常用的頸動脈狹窄術。絕大部分腦動脈重建術后患者會發生CBV、CBF或腦灌注增加，嚴重的并發癥包括腦梗死、血管夾層及CHS［5-6］。由于可導致嚴重的臨床后果，對頸動脈狹窄術后是否出現CHS/CH進行預測評估至關重要［5］。CT灌注斷層掃描被用于評估腦灌注后腦梗死，其能夠很好地區分大腦中的正常組織和缺血組織［7］，亦有相關研究利用CTP觀察腦血管痙攣后所致的灌注異常［8］。本研究采用CTP檢查雙側頸動脈狹窄的患者術前哪側大腦存在缺血灌注，從而判定哪側狹窄的頸動脈是責任血管。

頸動脈狹窄術后，復查DSA或CTP結果顯示血流明顯恢復，提示CAS/CEA可以明顯緩解頸動脈的狹窄，改善腦灌注，使患者受益［9］。頸動脈狹窄可以引起同側大腦動脈前循環的低灌注及栓子清除率下降，從而引起前循環的缺血性卒中；或者后循環向前循環代償后，繼發引起后循環的缺血及低灌注的發生。CEA/CAS雖能有效解決頸動脈狹窄所產生的問題，但術后仍會有各種繼發問題。術后責任血管通暢，對側血管則存在不同程度的狹窄，不同狹窄程度的頸動脈對腦血流再灌注的代償和機體的耐受反應也不同，所以本研究依據對側頸動脈血管狹窄的程度進行分組。

圖2 影像學檢查結果Figure2 Results of imaging examination

頸動脈狹窄術后發生CHS/CH的危險因素包括年齡、高血壓患側頸動脈狹窄的嚴重程度，以及存在責任血管對側頸動脈狹窄或閉塞情況［10］。BOURI等［11］研究顯示，CHS患者術后平均收縮壓為164 mm Hg，當CHS發生時，患者的平均收縮壓可以達到189 mm Hg；CHS組發生術后嚴重高血壓（收縮壓＞180 mm Hg）的概率高于非CHS組。本研究患者術后血壓升高發生率為51.6%。所以對于高風險患者應積極控制血壓以減少CHS/CH的發生。

rTTP指數能反映對比劑的循環情況，并在特定的位置表示一定程度的缺血［12］。與正常的、直接的動脈途徑相比，通過側支循環的血流量可能要經過更長的時間才能到達大腦，從而導致rTTP指數延長［13］。本研究患者術側大腦半球均存在缺血灌注，rTTP指數有不同程度延長，如果對側頸動脈亦存在嚴重狹窄或閉塞的情況（如A、B組），發生CHS/CH的患者術側大腦半球rTTP指數延長（最高達到0.25）尤為顯著。此外，有研究顯示rTTP指數在探測腦血流動力學改變，特別是在急性腦卒中和腦血管梗阻性疾病中，較rCBV指數或rCBF指數更敏感；無論rCBV指數是否增加，遠端腦灌注rCBF指數可保持正?；騼H輕度變化［13-14］。本研究結果顯示，各組發生CHS/CH患者的rCBV指數間有明顯差異，而rCBF指數無明顯差異，與上述文獻結果一致。

本研究還發現，rTTP指數延長，rCBV指數也可同時增加（最高達到0.20）。分析原因為自動調節故障的結果，可以理解為腦小動脈最大擴張，隨后當恢復到正常灌注壓時，腦小動脈失去了收縮自我調節的能力。在這種情況下，頸動脈狹窄術后CH可以導致高灌注損傷以及過度血液循環，最終導致CHS。因此，與rCBV指數正常的患者相比，rCBV指數增加和rTTP指數延長的患者存在較高的CHS風險。本研究結果也證實了這一點，A、B組患者術后CHS/CH發生率高于E組。提示中、重度狹窄頸內動脈（責任血管）伴對側頸動脈閉塞或嚴重狹窄的患者，若術前rCBV、rTTP指數明顯增加，特別是rCBV指數＞0.20、rTTP指數＞0.25，術后有CHS/CH趨勢。

本研究樣本量較小，需要更多的CHS病例去研究證實。由于術后所有患者沒有密切監測血壓，故不能夠很好地觀察并記錄發生CHS/CH時各時段詳細的血壓變化情況。

綜上所述，可以結合臨床特點及頸動脈狹窄術前rCBV、rTTP指數評估頸動脈狹窄術后發生CHS/CH的可能性。

作者貢獻：崔勇進行研究的實施與可行性分析，并撰寫論文；孫勝軍、隋濱濱進行文章的構思與設計、監督管理，結果的分析與解釋；金光玉進行論文的修訂和審校；李良進行英文的修訂；金鶴進行數據收集、整理。

本文無利益沖突。