老年冠心病合并糖尿病患者在冠脈搭橋手術中發生壓瘡的相關因素及護理措施

楊 倩，王 剛，盧 琪，黃秀英

（吉林大學第一醫院手術室，長春 130001）

冠心病是老年人常見疾病。行冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）的冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊哂?0%～30%合并糖尿病[1]，隨著經濟的發展和生活水平的提高，老年冠心病合并糖尿病的發生率呈現不斷上升趨勢。冠狀動脈旁路移植術是目前治療冠心病最有效方法之一[2]，越來越多的老年冠心病合并糖尿病患者接受手術治療。冠脈搭橋手術大多需要在體外循環、低體溫、心臟停跳狀態下進行。而老年人身體機能減退，營養狀態逐漸下降，免疫功能逐漸降低，術中局部組織持續受壓，麻醉藥物及血管活性藥的應用、手術導致血糖應激性升高、血液灌注不足等因素與壓瘡的發生密切相關。國內數據研究，心臟直視手術壓瘡發生率17.27%[3]。老年冠心病合并糖尿病手術患者是發生壓瘡的高危人群，分析手術中發生壓瘡的相關因素，通過相應的護理干預措施進行有效的預防，提高手術室護理質量，現將護理措施總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月－12月，我院實施冠脈搭橋手術112例，其中老年冠心病合并糖尿病患者38例，其中男27例，女11例，年齡65～81歲，平均年齡68.4歲。術前皮膚完好均無壓瘡存在。

1.2 方法 1）術前1 d巡回護士對手術患者進行訪視，查閱病歷，了解患者一般情況，查看患者各種生化檢查結果，詢問患者既往病史，術前血糖控制情況，是否使用胰島素。2）與患者進行交談，了解患者性格特征，心理狀態，主動配合能力。3）觀察患者術中受壓部位皮膚情況及注射胰島素部位的皮膚情況。4）對患者進行術前綜合評估，包括患者的營養狀況、心理狀態、麻醉方式、手術時間、手術方式、抗生素使用情況、術前血糖控制情況等，找出可能發生壓瘡的危險因素。

2 結果

共評估患者38例，術后發生壓瘡2例，均為男性患者。2例患者均為Ⅰ期壓瘡，其中1例發生在骶尾部，另1例發生在足跟部。

3 壓瘡形成的相關因素分析

3.1 手術患者相關的內源性因素

3.1.1 年齡 老年人皮膚較薄且干燥，皮下組織減少，感覺遲鈍，局部受壓后更易發生皮膚及皮下組織缺血、缺氧而導致術中壓瘡的發生[4]。有研究證實，壓瘡發生率與年齡呈正相關，40歲以上患者的壓瘡發生率為40歲以下患者的6～7倍，71%的壓瘡出現在70歲以上的老年人[5]。

3.1.2 體型 多數老年糖尿病患者體型過于肥胖，患者體重越大自身所受垂直壓力越大，易發生壓瘡；體型極度消瘦的患者，皮下無脂肪組織保護，也易發生壓瘡。

3.1.3 疾病因素 低蛋白血癥，心血管疾病，糖尿病患者是壓瘡發生的高危人群。其中，糖尿病患者發生壓瘡的危險性比非糖尿病患者高3倍[6]。

3.1.4 心理因素 心理焦慮、抑郁及情感溝通障礙是老年人常見的心理問題。對疾病及手術相關知識的缺乏，對手術室環境的不熟悉，對手術室護理人員的陌生及不信任，擔心手術失敗等原因造成老年患者的心理緊張。在情緒緊張狀態下可使腎上腺素釋放增加與胰島素抵抗引起糖代謝紊亂，破壞機體內環境的穩定性，加重現有疾病，并在其他因素共同作用下導致新的疾病。因此情緒緊張是誘發壓瘡發生的重要因素。

3.2 手術相關的特異性因素

3.2.1 手術類型 冠脈搭橋手術多數需在體外循環下完成，手術時間較長、手術體位多為仰臥位、全身麻醉、術中失血量較多等多種壓瘡危險因素并存，成為術中壓瘡高發的手術類型。

3.2.2 手術時間 冠脈搭橋手術平均時間3～4 h，時間持續較長，局部受壓組織處于缺血、缺氧狀態越長，損傷發生率越高，壓瘡發生的概率越大。可見壓瘡發生率與手術時間是成正相關系。當手術時間＞2.5 h就易發生壓瘡。Schoon等[7]總結出手術時間＞4 h，每延長30 min會使壓瘡風險增加33%。

3.2.3 手術體位 手術患者必須維持長時間固定不動的仰臥位，被動的固定體位會使患者骨隆突起部位一直處于持續受壓狀態，而術中需要不斷調整變換手術體位，如左傾位、右傾位、頭低足高體位進行血管吻合，這會增加受壓部位的摩擦力與剪切力，促使受壓部位極易發生壓瘡。

3.2.4 麻醉方面 老年患者心血管系統退行性改變，對血液動力學變化的反應性差。麻醉藥物可以使受阻滯部位以下的血管擴張，血流速度減慢，受到壓迫部位的血液循環障礙，局部皮膚、組織缺氧，導致壓瘡的出現[8]。冠脈搭橋手術患者往往處于深度麻醉狀態，肌肉充分松弛增加了垂直壓力，而垂直壓力則是術中產生壓瘡的主要原因。而且，搭橋手術患者術前常規進行腸道準備和禁飲禁食6～8 h，由于手術時間的不可確定性，必會增長患者的禁食時間，尤其是等接臺手術的患者，而禁食時間＞4 h即可能增加壓瘡發生的可能[9]。

3.2.5 體外循環 體外循環心內直視手術需常規低體溫、低血壓。較長時間的低血壓可引起組織灌注不足，降低組織對缺血、缺氧的耐受能力；低體溫可直接損害免疫功能，減少皮膚血流，減少皮膚組織的氧供，使皮膚處于相對缺氧狀態，增加了壓瘡發生的危險因素。

3.2.6 其他因素 術前使用主動脈內球囊反搏（IABP）輔助循環的患者需要采取仰臥位絕對臥床，肢體制動，增加了壓瘡的發生率。吸煙患者足跟發生壓瘡率是非吸煙者的4倍[10]。

4 預防壓瘡的護理對策

4.1 心理護理 術前訪視患者，了解患者擔心的問題，使用多媒體方式介紹手術室環境，用通俗的語言介紹手術的目的、方法、麻醉方式以及術中體位配合，幫助患者消除對手術的疑慮，減輕患者焦慮、恐懼的心理，使其患者能以積極的心態接受手術。

4.2 皮膚評估 術前1 d，巡回護士根據Waterlow（表1，根據本科室手術特點有所更改）壓瘡危險因素評分表，對手術患者全身情況進行綜合性評估，確定風險等級，做好記錄，并向患者及家屬進行壓瘡知識的宣教，取得患者及家屬的理解配合。

4.3 正確擺放手術體位 冠脈搭橋手術常采取仰臥位，仰臥位時足跟和骶尾部承受的壓力最大，最易發生壓瘡。在受壓部位不僅使用壓瘡貼還要放置適宜的硅膠墊，這樣可以將患者的局部身體重量均勻的分布在體位墊上，有效的防止壓瘡發生。搭橋手術需要術中取大隱靜脈，術前無法將足跟部懸空，取大隱靜脈后可使用無菌的鹽水袋將足跟部懸空，防止足跟部的壓瘡發生。

4.4 注意保暖 糖尿病患者末梢循環及末梢感覺差，應注意保暖。手術前將室內溫度調控在22～25 ℃，濕度為40 %～60 %，使用棉被或加溫毯等遮蓋物維持患者的體溫。體外循環復溫后可使用血液加溫儀將血液制品加熱輸入患者體內。

表1 Waterlow壓瘡危險因素評分表

4.5 管路的管理 搭橋手術需要侵入性操作較多，如：動脈穿刺測壓、中心靜脈導管、術前IABP或ECMO置入，這些管路可以使用一次性骨棉與患者皮膚隔開并妥善固定，減少管路對皮膚造成的壓傷。

4.6 護理操作規范，避免皮膚的損傷 在擺放體位過程中，動作輕柔、規范，避免對患者進行拖拉等動作，造成患者皮膚損傷，增加壓瘡發生的危險。移動患者時采用橫向移動裝置（如：過床易）完成，以減少摩擦力和剪切力。

4.7 保持床單位清潔、干燥 手術床單保持平整、清潔、干燥，減少與皮膚的摩擦力。在手術區進行消毒時，給予適量的消毒液，以防消毒液過多流入受壓部位灼

傷皮膚，同時可在吊腿的下方鋪一塊清潔干燥的敷料單，可以吸收多余的消毒液，消毒完畢后撤去，已達到預防壓瘡的目的。在手術區使用醫用薄膜保護切口，防止術中使用沖洗液浸濕敷料。

4.8 加強護理人員責任心 手術過程中，巡回護士嚴密觀察患者皮膚的顏色、溫度情況。手術結束后，認真檢查手術患者皮膚情況，如發生壓瘡詳細記錄壓瘡分期、部位、面積并及時上報護理部，與病房護士進行嚴格交接班。對科室護理人員進行壓瘡認知和防范行為的培訓，增強護理人員術中壓瘡防范意識，對患者進行正確的壓瘡風險評估，規范術中操作，降低壓瘡的發生率。

壓瘡是可以預防的。術中壓瘡發生率是手術護理質量評價的重要指標[11]。隨著我國人口的老齡化，老年冠心病合并糖尿病的患者越來越多。手術室護士了解患者的心理狀態、生理特點，術前對患者皮膚進行全面綜合評估，針對手術過程中易發生壓瘡的危險因素制定預防計劃，積極采取有效的措施加以控制，降低術中壓瘡的發生率，提高手術室護理質量。