運(yùn)動(dòng)康復(fù)強(qiáng)度對(duì)老年冠心病心功能及血脂的影響

王 玥 李結(jié)華 張 勇 李小鵬

作者單位： 230022 合肥 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院干部心血管科

世界衛(wèi)生組織對(duì)心臟康復(fù)的定義是指通過各種干預(yù)措施，使心臟疾病患者恢復(fù)適當(dāng)?shù)捏w力、精力和社會(huì)適應(yīng)能力，盡可能地回歸正常生活[1]。有研究[2]表明，在多種心臟疾病中(包括缺血性心臟病、心力衰竭和心臟手術(shù)在內(nèi)的各種心臟病)，患者通過心臟康復(fù)訓(xùn)練可以獲得一定的益處，包括心臟儲(chǔ)備能力及血脂代謝的改善。目前國內(nèi)的心臟康復(fù)訓(xùn)練仍處于起步階段，現(xiàn)有的研究主要針對(duì)冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)后及心絞痛的患者，大多采用中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)[3-4]。低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)能否給患者的心臟康復(fù)帶來理想的增益效果是一個(gè)重要的科學(xué)問題。本研究以90例老年冠心病患者為研究對(duì)象，比較不同強(qiáng)度康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)患者心功能及血脂的影響，為心臟康復(fù)治療方案的制定提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月至2017年9月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院的老年冠心病患者90例為研究對(duì)象，其中，男性56例，女性34例；年齡55～85歲，平均(73.36±7.47)歲；病程 5～26年，平均(12.33±4.88)年。采用完全隨機(jī)分組法分為對(duì)照組、低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度組、中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度組，每組各30例。其中對(duì)照組患者只進(jìn)行常規(guī)藥物、飲食、心理聯(lián)合治療；低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度組和中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上分別進(jìn)行低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)[運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度<50% 最高心率(maximal heart rate，HRmax)]和中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度50%～70% HRmax)。3組患者年齡、性別、病程、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病及高脂血癥病史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)歐洲心血管病預(yù)防和康復(fù)協(xié)會(huì)提出的運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)分層[5]和美國心肺康復(fù)協(xié)會(huì)在《心臟康復(fù)和二級(jí)預(yù)防指南》中制定的危險(xiǎn)分層[6]，選擇中低危風(fēng)險(xiǎn)冠心病患者為受試對(duì)象；②心功能分級(jí)[7]在II、III級(jí)；③臨床狀況穩(wěn)定，沒有不穩(wěn)定性心絞痛或急性心力衰竭癥狀，心律失常、糖尿病、高血壓得到有效控制，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；④無老年癡呆癥狀；⑤所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者及家屬不配合；②存在明顯禁忌證如，高危心絞痛、心臟瓣膜病變嚴(yán)重、嚴(yán)重感染性疾病、下肢深靜脈血栓形成等；③存在其他影響運(yùn)動(dòng)的慢性疾病，如關(guān)節(jié)炎等。

1.2 方法 對(duì)照組患者只進(jìn)行常規(guī)藥物、飲食及心理聯(lián)合治療；低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度<50%HRmax，Borg勞累度評(píng)估量表[8]評(píng)分<13分；中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度50%～70%HRmax，Borg評(píng)分13～16分。所有患者入院均填寫一般情況調(diào)查表(年齡、性別、病程、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、高血脂史、PCI術(shù)史等)，并行心電圖、心臟彩超[左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)]、血脂指標(biāo)(總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白等)、6 min步行距離等檢查并記錄相關(guān)指標(biāo)，予以規(guī)范藥物治療及心理輔導(dǎo)。出院后，中、低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度組患者在家中自行進(jìn)行運(yùn)動(dòng)及自我檢測(cè)，每月定期對(duì)兩組患者進(jìn)行電話隨訪，詢問是否按要求堅(jiān)持在日常生活中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，并詢問運(yùn)動(dòng)過程中或運(yùn)動(dòng)后是否會(huì)出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣喘等不適癥狀；對(duì)照組患者亦通過電話或門診隨訪，但僅是詢問日常生活中有無出現(xiàn)上述不適癥狀。

1.2.1 運(yùn)動(dòng)計(jì)劃 運(yùn)動(dòng)時(shí)間：最初10 min左右，根據(jù)勞累分級(jí)及心率情況逐步延長運(yùn)動(dòng)時(shí)間，最終達(dá)到目標(biāo)時(shí)間(20～40 min/d)；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：①心率儲(chǔ)備法。目標(biāo)心率=(最大心率-靜息心率)×運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度+靜息心率；②自我感知?jiǎng)诶鄢潭确āＭㄟ^Borg表評(píng)估勞累程度，運(yùn)動(dòng)頻率為每周4天。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)流程 ①準(zhǔn)備階段：先進(jìn)行準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)，慢走為主，持續(xù)數(shù)分鐘；②訓(xùn)練階段：主要以快走為主，也可進(jìn)行其他有氧運(yùn)動(dòng)形式，時(shí)間20～40 min；③放松階段：持續(xù)5～10 min，慢走形式等。根據(jù)患者6 min步行距離、心率和勞累程度分級(jí)開出運(yùn)動(dòng)處方，向患者講解運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的內(nèi)容、告知意義及注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者規(guī)律運(yùn)動(dòng)，注意監(jiān)測(cè)自身有無不適，同時(shí)做到長期堅(jiān)持，并進(jìn)行心理、藥物及營養(yǎng)方面指導(dǎo)。出院前再次予宣教，告知相關(guān)注意事項(xiàng)。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 出院6個(gè)月后，分別對(duì)3組患者采用Philips IE33彩色多普勒超聲進(jìn)行心臟彩超復(fù)查，以了解LVEF及LVEDD變化情況，并采用全自動(dòng)生化分析儀(John & John clinical,piagnostics Inc USA 廠家的Vitros DI生化分析儀)及配套血脂檢測(cè)試劑盒，根據(jù)生化檢測(cè)法檢測(cè)患者血脂指標(biāo)(總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白)水平。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療后心功能指標(biāo)比較 治療6個(gè)月后，3組患者心功能指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組比較，低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度組治療后LVEF及LVEDD變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度組患者治療后LVEF增加，LVEDD減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.2 3組患者治療后血脂比較 治療6個(gè)月后，3組患者血脂水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(P<0.05)與對(duì)照組比較，低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度組血脂水平降低幅度明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度組比低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度組降低幅度更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表2 3組患者治療后心功能指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組進(jìn)行比較，*P<0.05; 與低強(qiáng)度組進(jìn)行比較，#P<0.05

表3 3組患者治療前后血脂差值比較

注：與對(duì)照組進(jìn)行比較，*P<0.05;與低強(qiáng)度組進(jìn)行比較，#P<0.05

3 討論

近年來，研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)可以改善心臟功能情況，改善心肌組織結(jié)構(gòu)，防止心室重構(gòu)，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量和冠狀動(dòng)脈的血供，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，故而逐漸增強(qiáng)心臟功能的適應(yīng)特性，改善冠心病患者預(yù)后。現(xiàn)有研究中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度均為中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，但對(duì)于不能耐受中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的老年患者，低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)是否也可顯著的改善心臟功能仍有待研究。本研究參考國內(nèi)運(yùn)動(dòng)康復(fù)共識(shí)中等強(qiáng)度及低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)[11]，對(duì)老年冠心病患者進(jìn)行低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)康復(fù)，旨在探討不同運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，對(duì)老年冠心病患者心功能的影響。

心臟彩超是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)與功能的常用檢查手段，機(jī)體心功能不全狀態(tài)下，心肌收縮能力下降，心室或心房增大，使得心臟儲(chǔ)備功能下降，表現(xiàn)為LVEF下降和LVEDD增加，因此LVEF、LVEDD是臨床評(píng)價(jià)心功能改善情況的主要指標(biāo)[12]，本研究發(fā)現(xiàn)，相比對(duì)照組，低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)組患者LVEF及LVEDD指標(biāo)改善不明顯，而中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度組患者LVEF及LVEDD有明顯改善，這與國內(nèi)外研究[13-14]結(jié)果相符，考慮可能是低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)調(diào)節(jié)人體交感神經(jīng)系統(tǒng)、調(diào)節(jié)血小板活化能力以及改善血管內(nèi)皮功能等改善心肌缺血及心肌重構(gòu)的效果作用不明顯，從而未能明顯改善心功能；另外一方面，考慮是否由于本試驗(yàn)的研究周期不夠長，導(dǎo)致低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)組獲益不明顯，倘若延長運(yùn)動(dòng)周期，低強(qiáng)度組能否獲益有待進(jìn)一步的研究。

已有臨床研究[15]表明,血脂代謝異常與冠心病關(guān)系密切，尤其總膽固醇及低密度脂蛋白含量升高是冠心病的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。亦有研究[16]顯示,運(yùn)動(dòng)可明顯降低患者總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇水平。本研究對(duì)比3組患者治療后的血脂指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)組較對(duì)照組改善明顯，且中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)組較低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)組對(duì)血脂的改善更為明顯，提示常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)能進(jìn)一步改善血脂情況，且在一定范圍內(nèi)，隨著運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的提高，改善效果可能會(huì)更為顯著，這與張寶瑋等[17]研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，老年冠心病患者在病情穩(wěn)定及保證規(guī)范的藥物治療情況下，進(jìn)行適當(dāng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉有利于血脂指標(biāo)及心功能的改善，鑒于低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)心功能改善情況不明顯，在患者可耐受的前提下，進(jìn)行中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可能獲益更大。