靜態(tài)調(diào)強放療與三維適形放療對局部晚期非小細胞肺癌的臨床療效比較

孫 宇 尹 群 孫 祝 趙玉魁

作者單位： 234000 宿州 安徽省皖北煤電集團總醫(yī)院腫瘤二科(蚌埠醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院)

根據(jù)國際肺癌協(xié)會最新修訂的肺癌分期系統(tǒng)，局部晚期非小細胞肺癌(locally advanced non-small cell lung cancer, LANSCLC)是指TNM分期系統(tǒng)中的III期肺癌，即腫瘤直徑>7 cm或侵犯縱隔結(jié)構(gòu),鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但無遠處轉(zhuǎn)移[1]。目前LANSCLC的治療主要采取放、化療方案，醫(yī)師常選用三維適形放療(three dimensional conformal radiation therapy，3D-CRT)殺滅癌細胞，是一種高精度性的適形放療，但患者容易出現(xiàn)放射性并發(fā)癥[2]。靜態(tài)調(diào)強放療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)是目前臨床常用的放療方案之一，可產(chǎn)生優(yōu)化的、不均勻的強度分布，能夠?qū)δ[瘤靶區(qū)及鄰近危及器官的照射劑量進行有效調(diào)節(jié)，但也可能增加低計量區(qū)照射體積[3]。因此，本文回顧性分析3D-CRT 與IMRT在LANSCLC治療中的放療效果，以期為肺癌的規(guī)范化治療提供更多臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年10月至2017年6月皖北煤電集團總醫(yī)院收治的61例LANSCLC患者的臨床資料。納入標準：①診斷符合《非小細胞肺癌臨床指南》(美國國家綜合癌癥網(wǎng)2014)[4]；②CT檢查、活檢等評估未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；③無放療既往史，序貫及同步化療均選取選取紫杉醇+順鉑方案；④不能或不愿手術(shù)者；⑤年齡≥18歲。排除標準：①肺部手術(shù)后；②妊娠或哺乳期婦女；③認知功能障礙或其他精神疾病導(dǎo)致不能配合者后；④既往食管炎、慢性支氣管炎。按治療方法將61例患者分成IMRT組和3D-CRT組，其中IMRT組33例，3D-CRT組28例。兩組患者在年齡、性別、腫瘤分期、化療情況和吸煙史等數(shù)據(jù)對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 放療方法采取3D-CRT方案，患者取仰臥位，雙手抱肘置于前額，醫(yī)護人員使用體部熱塑膜進行固定患者體位，CT下擺位中心位置盡可能靠近腫瘤中心，然后用CT(SOMATOM Emotion 16)掃描患者治療體位，掃描范圍下頜至腎上極，向三維系統(tǒng)中輸入CT重建圖像，將圖像傳輸?shù)組onaco放射治療計劃系統(tǒng)，由腫瘤放療科醫(yī)師根據(jù)病理類型在CT與治療病灶部位對應(yīng)窗位的圖像上勾畫靶區(qū)，通過透視測量兩組患者的呼吸運動幅度描繪計劃靶區(qū)。每位患者靶區(qū)平均劑量設(shè)定相同的劑量，危及器官劑量限制參照《2014版中國NCCN臨床實踐指南》[5]常規(guī)分割3D-CRT的正常組織劑量體積限制標準，由醫(yī)師和物理師一起，使用劑量分布-體積圖確認放療計劃，治療劑量為60～66 Gy，每次2 Gy，計劃時處方劑量覆蓋95%的靶區(qū)劑量，總共30～33次，每周進行5次，共進行6～7周治療。

1.2.2 觀察組 放療方法采取IMRT方案，患者定位時采取仰臥位，雙手上舉緊握治療床頂端的定位棒，使用體部熱塑膜進行固定。為減少擺位誤差，在患者體表放 N型板坐標系，N型板坐標系中心盡量靠近腫瘤中心，記錄定位及擺位坐標框架數(shù)據(jù)(Y軸) ，在CT模擬機下行平靜呼吸CT掃描，然后將CT圖像傳輸?shù)?Monaco放射治療計劃系統(tǒng)，在熱塑膜于體表的前正中線以及左右腋中線用激光各標記相應(yīng)定位點(共3個)，記錄患者體表定位點的X，Y，Z坐標值，由腫瘤放療科醫(yī)師根據(jù)病理類型在CT與治療病灶部位對應(yīng)窗位的圖像上勾畫靶區(qū)，通過透視測量兩組患者的呼吸運動幅度描繪計劃靶區(qū)，根據(jù)腫瘤位置手動優(yōu)化射野入射角度，放射治療劑量為60～66 Gy，每次2 Gy，計劃時處方劑量覆蓋95%的PTV，考慮照射區(qū)組織密度差異(即肺和骨組織空氣密度)給予組織不均勻性校正，重復(fù)擺位是X軸及Z軸方向必須與定位值無誤差，Y軸方向誤差<0.2 cm，總共30次，每周進行5次，共進行6～7周治療。

1.2.3 化療方案 兩組均使用放療合并化療方案，化療選取紫杉醇+順鉑方案，第1天靜滴紫杉醇注射液(揚子江藥業(yè)集團有限公司，批準文號：國藥準字國藥準字H20053001，規(guī)格：5 mL:30 mg)135 mg/m2，第1天到第3天靜滴順鉑注射液(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20040813，規(guī)格：6mL：30mg)7mg/m2，21天為1周期，序貫化療患者在化療4周期后，休息1周，再接受放療，放療結(jié)束休息一周后再給予化療2周期。同步化療患者第1天化療同時給予放療，完成2周期化療后待放療結(jié)束繼續(xù)給予4周期化療。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察比較兩組患者治療后的臨床療效、放射性食管和肺部損傷發(fā)生率、靶區(qū)劑量和放療劑量-體積相關(guān)參數(shù)等指標。

1.3.1 臨床療效 按實體瘤療效評價標準根據(jù)患者治療后的肺部X線影像將治療結(jié)果分為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定和進展[6]。完全緩解(complete remission，CR)：病灶基本消退，維持時間>4周；部分緩解(partrial remission，PR)：病灶體積消退>50%，維持時間>4周且無新發(fā)病灶；穩(wěn)定(stable development，SD)：病灶體積消退<50%，或病灶體積范圍增大<25%；進展(progressive development，PD)：病灶體積增大>25%，或出現(xiàn)新病灶；總有效率(overall response rate，ORR)=(CR+PR)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 放射性損傷 放射性食管損傷根據(jù)RTOG 分級[7]分為Ⅰ級：輕度吞咽困難或吞咽疼痛，需用表面麻醉藥；Ⅱ 級：中度吞咽困難或吞咽疼痛，需麻醉藥鎮(zhèn)痛；Ⅲ級：重度吞咽困難或吞咽疼痛，伴脫水，需麻醉藥鎮(zhèn)痛；Ⅳ級：完全梗阻，潰瘍、穿孔或瘺道形成，需麻醉藥鎮(zhèn)痛。放射性肺炎依據(jù)RP分級[8]，Ⅰ級：無肺炎癥狀，僅有影像學(xué)改變；Ⅱ 級：有明顯肺炎癥狀，但不影響日常活動；Ⅲ級：有明顯肺炎癥狀，影響到日常活動，需給予抗感染治療；Ⅳ級：肺炎癥狀明顯，需給予抗感染和輔助通氣對癥支持治療。統(tǒng)計兩組放療期間出現(xiàn)Ⅰ～Ⅳ損傷例數(shù)，靶區(qū)平均劑量=患側(cè)肺的劑量。

1.3.3 計劃的靶區(qū)劑量比較 采用患側(cè)肺的劑量-體積直方圖(dose-volume histogram,DVH)[9]參數(shù)值評價兩種計劃中靶區(qū)平均劑量( PTVDmean)、不均勻性指數(shù)(heterogeneity index，HI)=D5%/D95%(D5%是 PTV 內(nèi)劑量從高到底的高劑量5%體積區(qū)域接受的最低劑量，D95%是PTV 內(nèi)劑量從高到底的高劑量95%體積區(qū)域接受的最低劑量，HI越大表明劑量不均勻性越大)；適形指數(shù)(conformity index, CI)，CI=( VPTV95%/VPTV)×(VPTV95%/V95%)。VPTV95%是指95%等劑量參考線所覆蓋的PTV總體積，VPTV表示 PTV 的總體積，V95%表示 95%等劑量參考線所覆蓋的總體積。CI 的取值在 0～1之間，CI等于1最理想，為0說明靶區(qū)適形性最差。

1.3.4 參數(shù)值記錄 放療劑量-體積參數(shù)調(diào)取DVH參數(shù)值，記錄患側(cè)肺接受5 Gy、20 Gy和30 Gy時照射體積占全肺體積的百分比(V5、V20和V30)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床療效比較 兩組患者臨床治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

2.2 兩組患者放射性損傷比較 IMRT組與3D-CRT組Ⅲ～Ⅳ級放射性食管炎發(fā)生率分別為6.06%和25.00%；Ⅲ～Ⅳ級放射性肺炎為3.03%和21.43%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組患者計劃的靶區(qū)劑量比較 PTV的平均劑量兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，IMRT在靶區(qū)的均勻指數(shù)HI和靶區(qū)的適形指數(shù)CI上均優(yōu)于3D-CRT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

2.4 兩組患者劑量-體積參數(shù)比較 IMRT組患肺的V5、V20和V30數(shù)值均高于3D-CRT組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表5。

表2 兩組患者放射治療后臨床療效比較[例(%)]

注：CR為完全緩解，PR為部分緩解，SD為穩(wěn)定，PD為進展，ORR為總有效率

表3 兩組患者早期放射性損傷比較[例(%)]

表4 兩組患者計劃的靶區(qū)劑量比較

表5 兩組劑量-體積參數(shù)比較

3 討論

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一,已成為我國惡性腫瘤的首位致死原因，LANSCLC約占所有肺癌的80%，Ⅰ期手術(shù)治療患者5年生存率為70%左右。對于局部LANSCLC(III期)的患者，目前臨床大多主張采取以放射治療聯(lián)合化學(xué)治療為主的保守治療[10]。放療雖然可有效抑制腫瘤細胞的擴散和轉(zhuǎn)移，但同時也使機體承受著其所產(chǎn)生的各種毒副作用，影響疾病轉(zhuǎn)歸。因此若治療方案在同等的療效下，能夠降低毒副作用，保護重要器官，提高肺癌患者的生活質(zhì)量的治療，將會成為首選的臨床策略。

目前臨床對于LANSCLC的放療方案常采取3D-CRT，雖可達到精準殺滅癌細胞，縮小病灶的目的，但患者不可避免會受到放射性損傷[11]。而IMRT可通過提高腫瘤靶區(qū)的適形度，實現(xiàn)靶區(qū)劑量的優(yōu)化。有研究[12]提及這種技術(shù)可減少宮頸癌放療患者的毒性作用，但涉及到肺癌方面的研究較少。據(jù)此，筆者比較了IMRT 和3D-CRT的臨床效果，結(jié)果顯示IMRT組和3D-CRT組在療效上無顯著差異(P>0.05)，但IMRT組的靶區(qū)不均勻指數(shù)和靶區(qū)適形指數(shù)均優(yōu)于3D-CRT組(P<0.05)。可能是由于IMRT可利用計算機輔助的優(yōu)化程序，針對靶區(qū)形狀和要害器官與靶區(qū)的具體解剖關(guān)系對束強度進行調(diào)節(jié)，來計算出單個輻射野內(nèi)劑量分布不均勻但整個靶區(qū)體積內(nèi)劑量分布比3D-CRT更優(yōu)化，使IMRT組的靶區(qū)不均勻指數(shù)和靶區(qū)適形指數(shù)優(yōu)于3D-CRT組[13]。同時本結(jié)果顯示,IMRT組的放射性損傷發(fā)生率顯著少于3D-CRT組(P<0.05)，可能是由于IMRT將高分辨成像設(shè)備與放療機結(jié)合，患者坐標系與治療機坐標系連接可精準確定靶區(qū)和敏感組織的位置和運動，改善放射靶區(qū)的幾何精度，使放療實現(xiàn)有的放矢，對靶區(qū)精準打擊，減少放射性損傷[14]。此外，本結(jié)果還顯示IMRT組患肺的V5、V20和V30數(shù)值高于3D-CRT組(P<0.05)，這與蔣美萍等[15]所提及的研究結(jié)果一致。IMRT技術(shù)通過提高腫瘤靶區(qū)的適形度以增加照射劑量，但同時會增加低劑量區(qū)的照射體積，肺組織的低劑量區(qū)暴露增加會增加第二原發(fā)腫瘤發(fā)生的風(fēng)險。本研究由于時間和資金原因，所涉及的樣本量較少，本結(jié)果需今后選取大樣本量開展更深入的研究加以驗證。

綜上所述，與3D-CRT相比，IMRT在同等治療效果情況下，其靶區(qū)劑量分布更有優(yōu)勢，能降低放射性損傷發(fā)生率，安全性較高，但低劑量區(qū)照射體積增大值得注意。