單孔與多孔胸腔鏡治療周圍型非小細(xì)胞肺癌的臨床療效及安全性

楊金華 趙天增

作者單位： 473000 河南 南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院普胸外科

流行病學(xué)報(bào)道[1]顯示， 非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者人數(shù)占肺癌總數(shù)75%～85%。對于符合手術(shù)切除指征的患者應(yīng)首選外科手術(shù)切除[2]；隨著微創(chuàng)腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展和操作熟練度提高，電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)越來越受到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可，逐漸成為肺癌切除推薦方案[3]。已有研究[4]證實(shí)，標(biāo)準(zhǔn)三孔法VATS用于早期肺癌治療效果不遜于開胸手術(shù)，而隨著胸腔鏡術(shù)式不斷優(yōu)化，單孔術(shù)式已在臨床得到普及應(yīng)用，并展現(xiàn)出良好優(yōu)勢，但其與常規(guī)三孔術(shù)式相比能否增加患者臨床受益仍無明確定論。本文回顧性分析我院109例行胸腔鏡手術(shù)患者的臨床資料，旨在探討多孔和單孔胸腔鏡術(shù)式對周圍型NSCLC患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)、疼痛程度及并發(fā)癥的影響，為臨床治療方案選擇提供循證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院2015年3月至2017年3月采用單孔或多孔胸腔鏡治療的109例周圍型NSCLC患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方案分為多孔胸腔鏡術(shù)組(對照組)58例和單孔胸腔鏡術(shù)組(觀察組)51例。對照組中男性31例，女性27例；年齡為56～74歲，平均( 60.95±5.16)歲；腫瘤直徑為1～6 cm，平均(2.95±0.76)cm；病理分型：鱗癌18例，腺癌40例；腫瘤位置：左肺24例，右肺34例；TNM分期[5]：IA期30例，IB期19例，IIA期6例，IIB期2例，IIIA期1例。觀察組中男性27例，女性24例；年齡為55～72歲，平均(61.20±5.19)歲；腫瘤直徑1～6 cm，平均(2.87±0.73)cm；病理分型：鱗癌14例，腺癌37例；腫瘤位置：左肺21例，右肺30例；TNM分期：IA期25例，IB期17例，IIA期5例，IIB期3例，IIIA期1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)影像學(xué)檢查及手術(shù)病理活檢確診周圍型NSCLC[5]；②術(shù)前CT檢查顯示淋巴結(jié)<2 cm，腫瘤直徑<7 cm；③手術(shù)達(dá)根治性切除。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在葉支氣管侵犯；②術(shù)前接受新輔助放化療；③既往胸部手術(shù)史；③雙肺腫瘤；④合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；⑤凝血功能障礙；⑥心、腦、肝、腎功能障礙；⑦臨床資料不全。

1.2 治療方法 所有手術(shù)均由同一組臨床醫(yī)師完成。操作：行全身麻醉雙腔氣管插管，常規(guī)擺放健側(cè)側(cè)臥位及折刀位20°，術(shù)者和扶鏡者均位于腹側(cè)，助手位于背側(cè)。觀察組患者采用單孔胸腔鏡術(shù)式治療，即于腋前線第4肋間切開，切口長度約4 cm，操作器械和胸腔鏡均經(jīng)此進(jìn)入；對照組患者則采用多孔胸腔鏡術(shù)式治療，其中主操作孔位于腋前線第4肋間，長度約4 cm；胸腔鏡孔位于腋中線第7肋間，長度約1 cm，副操作孔位于腋后線第7肋間，長度約1 cm；患者均行肺葉解剖切除，并有效清掃肺門及縱隔淋巴結(jié)；肺葉切除時(shí)，若患者肺裂發(fā)育較好，處理順序一般按照靜脈、動(dòng)脈、支氣管;若患者肺裂發(fā)育不全，處理順序一般按照靜脈、支氣管、動(dòng)脈。其中在單孔術(shù)中因上葉手術(shù)難度較大，順序改為尖前支、靜脈、后升支及支氣管。動(dòng)脈、靜脈、支氣管及不完全肺裂均由同一型號切割閉合器(美國柯惠LS1037型切割閉合器)閉合。淋巴結(jié)清掃時(shí)，兩組患者肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃均按臨床外科腫瘤學(xué)中淋巴結(jié)清掃統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[5]。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)和站數(shù)、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間、住院總時(shí)間、中轉(zhuǎn)開胸率及術(shù)后滿意度評分。手術(shù)用時(shí)=麻醉至淋巴結(jié)清掃完成-第12組清掃淋巴結(jié)用時(shí)；術(shù)中失血量指胸腔未沖洗前吸引器內(nèi)留存液體量；術(shù)后引流時(shí)間為手術(shù)結(jié)束至胸腔引流管拔出所需時(shí)間，以引流量<150 mL/d作為拔管標(biāo)準(zhǔn)；患者滿意度評分采用NRS法[5]。出院時(shí)評價(jià)，分值0～10分，分值越高提示越滿意；②記錄患者術(shù)后第1天，第7天及第30天疼痛VAS評分[5]，分值0～10分，分值越高提示疼痛越嚴(yán)重；③記錄患者術(shù)后引流>6 h、心房顫動(dòng)(心電圖監(jiān)測符合心房激動(dòng)頻率>300次/分)及肺部感染(符合醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5])發(fā)生例數(shù)，并計(jì)算百分比，并發(fā)張發(fā)生率=(引流>6 h例數(shù)+心房顫動(dòng)例數(shù)+肺部感染例數(shù))/總患者數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較 兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)和站數(shù)、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間、住院總時(shí)間及中轉(zhuǎn)開胸率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段VAS評分比較 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段VAS評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間/組間/交互=2.786/2.692/2.460,P時(shí)間/組間/交互=0.006/0.010/0.018),觀察組患者術(shù)后第1天、第7天及第30天隨訪，疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)詳見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段VAS評分比較(分)

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

目前VATS肺葉切除術(shù)已成為早期NSCLC患者臨床治療首選方案之一，并被列入國內(nèi)外肺癌診療指南[6]。有研究[7]顯示，在術(shù)者操作熟練基礎(chǔ)上，通過減少手術(shù)切口有助于降低術(shù)后疼痛程度，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，從而提高總體治療滿意度。單孔法VATS近年來在國外得到廣泛應(yīng)用，即將主操作孔、副操作孔及胸腔鏡口合并，并被證實(shí)具有良好可行性和安全性[8]。但部分學(xué)者報(bào)道[9]認(rèn)為，單孔操作增加胸腔鏡手術(shù)難度，且在能否徹底清除淋巴結(jié)方面存疑。

本次研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)和站數(shù)、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間、住院總時(shí)間及中轉(zhuǎn)開胸率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明三孔和單孔胸腔鏡術(shù)式用于周圍型NSCLC患者治療在操作用時(shí)，醫(yī)源性創(chuàng)傷，淋巴結(jié)清掃效果及術(shù)后康復(fù)進(jìn)程方面較為接近。以往學(xué)者報(bào)道[10]認(rèn)為，單孔胸腔鏡術(shù)式可能導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，筆者認(rèn)為這可能與術(shù)者操作熟練度不足有關(guān)。因單孔胸腔鏡術(shù)中全部器械均由一孔進(jìn)入胸腔，較易出現(xiàn)彼此干擾。胸腔鏡與主操作器械經(jīng)同孔進(jìn)入，如操作不熟練往往因二者平行關(guān)系導(dǎo)致視野受限，可能增加上縱隔和隆突下淋巴結(jié)清掃難度[11-12]。此外切口距離清掃部位較遠(yuǎn)亦進(jìn)一步增加初學(xué)者手術(shù)操作難度。盡管單孔法胸腔鏡術(shù)式技術(shù)操作要求較高，但較三孔法并未降低淋巴結(jié)清掃質(zhì)量[13]。國外多中心前瞻性隨機(jī)對照研究[14]顯示，淋巴結(jié)系統(tǒng)性清掃對于早期 NSCLC患者遠(yuǎn)期生存并無顯著影響，但系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃有助于降低局部復(fù)發(fā)和延長疾病緩解期，故單孔法胸腔鏡術(shù)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)淋巴結(jié)裸化清掃重要性。

本次研究結(jié)果中，觀察組患者術(shù)后滿意度評分顯著高于對照組(P<0.05)，證實(shí)單孔法胸腔鏡用于周圍型NSCLC患者治療可有效提高治療滿意度。筆者認(rèn)為手術(shù)切口數(shù)量減少，美觀性提高及術(shù)后疼痛程度降低是形成這一優(yōu)勢主要原因。同時(shí)觀察組患者術(shù)后隨訪疼痛評分均顯著低于對照組(P<0.05)，提示單孔胸腔鏡術(shù)式治療可有效降低患者疼痛程度，改善日常生活質(zhì)量。行胸部手術(shù)患者術(shù)后疼痛主要因手術(shù)器械對切口周圍神經(jīng)擠壓及胸腔引流管刺激胸壁神經(jīng)導(dǎo)致[15]，而多孔胸腔鏡術(shù)式因手術(shù)切口更多，對肋間神經(jīng)擠壓和刺激發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，故患者術(shù)后疼痛程度上升。此外兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明此兩種胸腔鏡術(shù)式治療周圍型NSCLC安全性相近，與以往報(bào)道結(jié)果基本一致[16]。

綜上所述，相較于多孔胸腔鏡術(shù)式，單孔胸腔鏡術(shù)式對周圍型NSCLC可有效提高患者滿意度，降低疼痛水平。此兩種方式在操作用時(shí)、術(shù)后康復(fù)進(jìn)程、中轉(zhuǎn)開胸風(fēng)險(xiǎn)及安全性方面較為接近。鑒于納入樣本量不足、缺乏遠(yuǎn)期生存時(shí)間數(shù)據(jù)、非隨機(jī)對照研究及單一中心等因素制約，所得結(jié)論有待更大規(guī)模臨床研究證實(shí)。