重組人腦利鈉肽對老年急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入治療后心功能及組織灌注的影響

何戰斌 陳圓圓 樊旺祥 馮 雁

作者單位： 475000 河南省開封市中心醫院心血管內科

急性心肌梗死是一種常見的心血管疾病，其治療的關鍵是盡早給予冠脈血運重建，有效恢復冠狀動脈血流和心肌組織的再灌注[1-2]。冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)是治療急性心肌梗死的有效手段[3-4]。老年急性心肌梗死患者由于身體功能欠佳，術后易發生心力衰竭等病癥[5-6]，因此，有效預防患者術后心力衰竭，可提升患者的預后。腦鈉肽屬于心室中一種多肽類物質，可以有效的舒張血管，促進排鈉。重組人腦利鈉肽是通過重組DNA技術合成的，分子結構序列和內源性多肽相同，在心力衰竭的治療中得到廣泛的應用并取得了一定的療效[7]，但其對老年急性心肌梗死患者心功能和組織灌注改善狀況的報道尚缺乏針對性研究。本研究將重組人腦利鈉肽應用于老年急性心肌梗死患者，探討其對患者心功能和組織灌注改善情況，為臨床提高心肌梗死患者的治療效果提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月至2017年2月在開封市中心醫院住院治療的急性心肌梗死且行PCI手術的老年患者96例，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各48例。對照組中，男性31例，女性17例；平均年齡(68.42±7.93)歲。觀察組中，男性35例，女性13例；平均年齡(69.14±9.33)歲。納入標準：①年齡≥65歲；②符合2009年美國心臟學會/美國心臟病學會基金會/美國心律學會(AHA/ACCF/HRS)更新的“急性心肌梗死治療指南”中的相關標準[8]；③首次發??；④行PCI手術；⑤不合并抗凝、抗血小板等藥物使用禁忌證；⑥不合并心源性休克；⑦不合并精神類疾??；⑧自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①發病時間≥24 h者；②合并嚴重肝腎功能不全者；③合并嚴重感染者；④合并惡性腫瘤者；⑤合并腦部手術史者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。本研究通過本院倫理委員會審查同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者在發病24 h內行急診冠狀動脈造影及PCI治療，并成功予以開通梗死相關動脈，術后根據患者情況給予抗凝藥物(阿司匹林，湖南中南制藥有限責任公司，H43021055，每片25 mg， 1片/次， 3次/天)、抗血小板藥物(氯吡格雷，武漢武藥制藥有限公司，H20123155，每片75 mg， 2片/次，3次/天)、血管緊張素轉化酶抑制劑(硝酸酯類-卡托普利，重慶西南制藥二廠有限責任公司，H50021196，每粒12.5 mg，1粒/次，3次/天)、β-受體阻滯劑(阿替洛爾，重慶西南制藥二廠有限責任公司，H50021190，每片12.5 mg，1片/次， 3次/天)、硝酸酯以及利尿劑(氯噻酮，海南制藥廠有限公司制藥一廠，H41020760，每片50 mg，1片/次， 3次/天)等藥物治療，出院后繼續給予常規對癥治療。

1.2.2 觀察組 該組患者的手術方法及藥物治療方式均同對照組。術后應用重組人腦利鈉肽(成都諾迪康生物制藥有限公司，S20050033，每瓶100 mL)，采用靜脈滴注的方式進行，流速：首先靜脈負荷推注1.5 μg/kg，時間>90 s，靜脈推注結束后按照每分鐘0.01 μg/kg流速進行靜脈滴注，給藥時間為48 h。出院后停止服用重組人腦利鈉肽，并繼續給予常規對癥治療。

1.2.3 評價指標 比較兩組患者治療前后心肌組織灌注水平、心功能以及術后6個月后主要的心臟不良事件情況。心肌組織灌注水平通過血流分級和校正后的心肌梗死溶栓治療(thrombolysis in myocardial infarction frame count，TIMI)幀數(corrected TIMI frame count，CTFC)進行評估。其中，TIMI分級共分為4級：0級為冠狀動脈閉塞的遠端無血液流動；1級為血流部分通過閉塞部位，但是無法充盈冠脈遠端；2級為血流能正常的完全充盈冠脈遠端，但是進出速度均低于正常冠脈速度；3級為血流能在冠脈內完全、迅速充盈和清除[9]。

心功能的評價采用5500多普勒超聲診斷儀(美國戴爾公司)進行常規二維超聲心動圖檢測，記錄左心室舒張期末內徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDd)、室間隔厚度(interventricular septalthickness,IVST)、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness,LVPWT)、左心室射血分數(leftventricular ejection fraction,LVEF)、舒張早期與晚期最大血流比(二尖瓣口血流頻譜舒張早期峰速,mitral valvular early diastolic peak velocity，E峰)和舒張晚期峰速(mitral valvular end diastolic peak velocity，A峰)比值(E/A)、左心室重量指數(left ventricular mass index ,LVMI)。左心室重量指數=左心室重量/體表面積，左心室重量= 1.04×(左心室后壁厚度+室間隔厚度+左心室舒張期末內徑)3-左心室舒張期末內徑3-13.6。

隨訪6個月后，統計其心臟不良事件發生情況，包括再發心肌梗死、嚴重心力衰竭以及死亡。

2 結果

2.1 兩組患者心臟相關指標比較 治療前，兩組患者心功能各指標差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的心率、平均動脈壓差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組患者的心臟指數高于對照組，乳酸水平以及NT-proBNP水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者心臟相關指標比較

2.2 兩組患者心肌組織灌注水平比較 治療前，兩組患者的TIMI分級分布與CTFC幀數差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的TIMI分級分布與CTFC幀數均得到顯著改善(P<0.05)；治療后，觀察組患者的TIMI分級3級比例高于對照組，CTFC幀數低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

2.3 兩組患者心功能指標比較 治療前，兩組患者的心功能指標差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的LVEDd差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組患者的IVST、LVPWT、LVMI低于對照組，E/A、LVEF高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表3 兩組患者心肌組織灌注水平比較

表4 兩組患者心功能指標比較

2.4 兩組患者心臟不良事件比較 隨訪6個月，觀察組患者發生嚴重心力衰竭比例低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組患者心臟不良事件比較[例(%)]

注：*表示采用Fisher確切概率法檢驗，#表示使用連續校正χ2檢驗

3 討論

臨床上將血管達到TIMI分級3級血流作為術后再灌注成功評價的金標準[10]，但在血管血流達到相應評價標準時，冠狀動脈末梢再灌注的差異較大[11]。冠狀動脈末梢未能得到及時再灌注的患者其微循環處于阻塞的狀態，該類患者的預后大多不佳。因此，有效改善心肌梗死患者冠狀動脈末梢的血流循環在改善患者的預后中顯得尤為重要。本文探討重組人腦利鈉肽對老年急性心肌梗死患者PCI治療后心功能及組織灌注的影響，為臨床提高急性心肌梗死老年患者的療效提供科學依據。

3.1 重組人腦利鈉肽可以有效改善老年急性心肌梗死患者 PCI術后患者心功能 本次研究中，治療前兩組患者心功能各指標差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組患者的心臟指數高于對照組，觀察組患者的乳酸水平以及NT-proBNP水平均低于對照組(P<0.05)。提示在常規治療基礎上將重組人腦利鈉肽應用于老年急性心肌梗死患者 PCI術后，可改善患者的心臟指數、乳酸和NT-proBNP水平，與國內的諸多研究[12-13]結果相似?？赡艿脑蚴荁NP屬于心室內的一種多肽物質，可以有效的舒張血管和促進排鈉，當心衰時，BNP含量會顯著提升。術后給予重組人腦利鈉肽會與鳥苷酸環化酶受體結合，促進平滑肌舒張，降低毛細血管壓力，迅速改善血流動力學，提高心輸出量，有效改善患者心肌功能，提升心臟指數，降低NT-proBNP的含量，同時心臟功能提升可以有效改善微循環氧的運輸，降低無氧呼吸，降低乳酸的含量[14-15]。

治療后，觀察組患者的IVST、LVPWT、LVMI低于對照組，E/A、LVEF高于對照組(P<0.05)。提示將重組人腦利鈉肽可以有效提高患者的心功能。急性心肌梗死患者發生左心室功能衰退的主要原因與高血壓和水鈉潴留引發血流動力學變化，進而導致心肌肥厚，左心室得舒張順應性減弱等結構改變有關。本研究采用重組人腦利鈉肽可以有效改善血管壓力，降低患者血壓，改善患者水鈉潴留，最終改善患者的心功能，亦可以有效降低6個月后患者心力衰竭的發生率。

3.2 老年急性心肌梗死患者 PCI術后給藥重組人腦利鈉肽可以有效改善患者組織灌注水平 本次研究，治療前兩組患者的TIMI分級分布與CTFC幀數差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者的TIMI分級分布與CTFC幀數均得以顯著改善，治療后觀察組患者的TIMI分級3級比例高于對照組，CTFC幀數低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。提示在常規治療基礎上重組人腦利鈉肽對老年急性心肌梗死患者 PCI術后干預可以促進患者組織灌注水平的進一步改善?？赡艿脑蚴侵亟M人腦利鈉肽可以有效增加細胞內環境中的環磷酸鳥苷的濃度，擴展血管，降低肺動脈壓以及外周血管阻力并降低鈉水潴留[17]，減輕心臟負荷，有效恢復梗死部位的血流循環，并可有效降低毛細血管楔壓，對改善冠狀動脈末梢的血流具有重要作用[18]。

綜上所述，在常規治療基礎上，重組人腦利鈉肽對老年急性心肌梗死患者 PCI術后干預有助于心臟功能和組織灌注水平進一步改善，值得臨床推廣。