氟哌噻噸美利曲辛片對高血壓合并焦慮抑郁患者血壓變異性及動態(tài)動脈硬化指數(shù)的影響

李 杰 朱林德

作者單位： 473058 河南省南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科(李杰) 473000 河南省南陽市第四人民醫(yī)院(朱林德)

隨著我國老齡化社會的到來及生活節(jié)奏的加快，高血壓及焦慮抑郁的發(fā)生率逐年增加。而焦慮抑郁與高血壓又相互影響。研究[1]表明，焦慮抑郁可使普通人群高血壓的患病率增加1.5～3倍，而隨著高血壓患者病程的延長，焦慮抑郁發(fā)生的幾率也明顯增加。文獻[2]報道，高血壓合并焦慮抑郁發(fā)生率為12%～50%，且合并焦慮抑郁的高血壓患者死亡率更高。近年來，血壓變異性(blood pressure variability, BPV)作為一個新的心血管疾病風(fēng)險的預(yù)測因子備受高血壓領(lǐng)域的關(guān)注。多項研究[3-4]證實，動態(tài)動脈硬化指數(shù)(ambulatory arterial stiffness index, AASI)與高血壓患者靶器官損害具有明顯相關(guān)性，BVP和AASI可用于評價高血壓患者的預(yù)后。研究[5]亦提示，抗焦慮、抑郁治療可改善原發(fā)性高血壓合并焦慮抑郁患者癥狀并獲得更好的降壓效果。但是抗焦慮、抑郁治療是否能改善該類患者的預(yù)后，相關(guān)報道較少。本研究通過分析氟哌噻噸美利曲辛片對高血壓合并焦慮抑郁患者癥狀及BVP、AASI的影響，以期評估抗焦慮、抑郁治療在改善該類患者預(yù)后中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月至2016年10月南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院門診或住院治療的原發(fā)性高血壓且漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)評分≥14分和/或漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)評分≥20分的患者126例為研究對象，所有患者經(jīng)降壓藥物治療并行動態(tài)血壓檢測血壓達標(biāo)(24小時動態(tài)血壓<130/80 mmHg，1 mmHg≈0.133 kPa)。其中男性59例，女性67例；年齡34～68 歲，平均(53.64±6.52)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性高血壓的診斷符合中國高血壓防治指南(2010 版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②焦慮、抑郁的診斷符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以HAMA評分≥14分判定焦慮，以HAMD評分≥20分判定抑郁[7]；③所有患者均知情同意自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓、急性冠脈綜合征、束支傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重肝腎功能不全、甲狀腺功能異常、合并呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、酒精或咖啡依賴、青光眼、已確診的精神障礙及有自殺傾向的患者。所有患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各63例。兩組患者性別、年齡、吸煙、合并糖尿病、高脂血癥、高血壓病程和焦慮抑郁癥狀病程、焦慮抑郁評分、血壓水平及降壓藥物種類差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1、2。

表1 治療前兩組患者一般資料比較

注：24 h mSBP為24小時平均收縮壓, 24 h mDBP為24小時平均舒張壓，24 h SSD為24小時收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差，24 h DSD為24小時舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差，dSSD為白天收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差，dDSD為白天舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差，nSSD為夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差，nDSD為夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差，AASI為動態(tài)動脈硬化指數(shù)

表2 治療前兩組患者降壓藥物、降糖藥物及降脂藥物應(yīng)用種類及比例比較[例(%)]

1.2 研究方法 觀察組患者給予氟哌噻噸美利曲辛片、常規(guī)降壓、心理疏導(dǎo)治療，對照組患者給予降壓聯(lián)合心理疏導(dǎo)治療，比較兩組患者治療前后動態(tài)血壓、HAMA評分、HAMD評分的差異。

1.2.1 治療方法 觀察組在降壓藥物基礎(chǔ)上加用氟哌噻噸美利曲辛片( 黛力新，生產(chǎn)企業(yè) H. Lundbeck A/S 公司，氟哌噻噸每片0.5 mg 和美利曲辛每片10 mg)，2 次/天，每次10.5 mg，早晨和中午口服，并輔助心理疏導(dǎo)。心理疏導(dǎo)包括建立良好的醫(yī)患關(guān)系、高血壓病的健康教育、幫助樹立積極的態(tài)度等；對照組在降壓藥物基礎(chǔ)上單純輔助心理疏導(dǎo)。所有患者規(guī)律治療24周。

1.2.2 動態(tài)血壓檢測 所有患者于治療前及治療后24周行動態(tài)血壓檢測，采用中建科儀CB系列動態(tài)心電血壓監(jiān)測系統(tǒng)，動態(tài)血壓檢測嚴(yán)格按照佩戴標(biāo)準(zhǔn)，由我院經(jīng)驗豐富的技師完成。血壓記錄分為白天及夜間兩個時段，白天時段規(guī)定為06:00～22:00，每30分鐘記錄血壓一次，夜間時間規(guī)定為22:00～06:00，每60分鐘記錄血壓一次。分別記錄治療前后24小時平均收縮壓(24 hours mean systolic blood pressure,24 h mSBP)、24小時平均舒張壓(24 hours mean diastolic blood pressure,24 h mDBP)、24小時收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(24 hours systolic pressure standard deviation,24 h SSD)、24小時舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(24 hours diastolic pressure standard deviation,24 h DSD)、白天收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(daytime systolic pressure standard deviation,dSSD)、白天舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(daytime diastolic pressure standard deviation,dDSD)、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(nighttime systolic pressure standard deviation, nSSD)、夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(nighttime diastolic pressure standard deviation,nDSD)。本研究以24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nSSD、nDSD作為評價BPV的主要指標(biāo)。利用24小時血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)，以收縮壓為橫坐標(biāo)，舒張壓為縱坐標(biāo)，分別繪制治療前后收縮壓和舒張壓的全天散點圖，AASI為1減去每對舒張壓對收縮壓的回歸斜率。

1.2.3 HAMA、HAMD評分[7]所有患者于治療前及治療24周后分別采用自愿問卷調(diào)查的方法行HAMA、HAMD評分，HAMA、HAMD均采用5級評分法，HAMA總分70分，HAMD總分120分，分值越高，說明患者焦慮、抑郁越嚴(yán)重，評分由精神科主治醫(yī)生完成。比較兩組患者治療前及治療24周后的評分。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者治療前及治療24周后HAMA評分，HAMD評分，BPV(24 h SSD,24 h DSD,dSSD,dDSD,nDSD,nSSD),AAS I等相關(guān)指標(biāo)，評估治療療效及患者預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 治療前兩組患者HAMA評分、 HAMA評分與AASI相關(guān)性分析 AASI符合正態(tài)分布，采用Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，HAMA評分與AASI相關(guān)系數(shù)r=0.477，P<0.001，提示二者存在正相關(guān)(見圖1)；HAMD評分與AASI相關(guān)系數(shù)r=0.552，P<0.001，提示二者存在正相關(guān)(見圖2)。

圖1 HAMA評分與AASI相關(guān)性分析圖2 HAMD評分與AASI相關(guān)性分析

2.2 兩組患者治療前后BPV及AASI比較 對照組患者24 h mSBP、24 h mDBP、24 h SSD、24 h DSD、dSSD、dDSD、nSSD、nDSD與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者24 h mSBP、24 h mDBP、24 h SSD、24 h DSD、dSSD、nSSD、nDSD與治療前相比均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)，dDSD與治療前相比有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；且治療后觀察組患者24 h mSBP、24 h mDBP、24 h SSD、24 h DSD、dSSD、nSSD、nDSD水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

2.3 兩組患者治療前后AASI比較 治療后觀察組AASI較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)，且低于對照組(P﹤0.05)，詳見表 4。

2.4 兩組患者治療前后HAMA評分及HAMD評分比較 治療后觀察組與對照組HAMD、HAMA評分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組HAMD、HAMA評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05)，詳見表 5。

表3 兩組患者治療前后動態(tài)血壓及血壓變異性比較

注：24 h mSBP為24小時平均收縮壓，24 h mDBP為24小時平均舒張壓，24 h SSDA為24小時收縮壓標(biāo)準(zhǔn)壓，24 h DSD為24小時舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差，dSSD為白天收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差，dDSD為白天舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差，nSSD為夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差，nDSD為夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差

表4 兩組患者治療前后AASI比較

注：AASI為動態(tài)動脈硬化指數(shù)

表5 兩組患者治療前后HAMA評分及HAMD評分比較

3 討論

BPV也稱血壓的波動性，反映了一段時間內(nèi)血壓波動的程度，是人體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌動態(tài)調(diào)節(jié)平衡的結(jié)果，是血壓基本的生理特征之一。多項研究[8-9]表明，高血壓患者的靶器官損害與BPV關(guān)系密切，BPV與心血管死亡和全因死亡相關(guān)。AASI是一個新的無創(chuàng)評估動脈功能的指標(biāo)，利用24 h動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)獲得，與高血壓患者的心、腦、腎等靶器官損害程度相關(guān)，它在一定程度上反應(yīng)動脈粥樣硬化的程度，AASI對高血壓患者預(yù)后有預(yù)測價值[10]。同時有研究[11-12]證實AASI與BPV密切相關(guān)，且影響因素相似，除包括性別、遺傳、季節(jié)等外，還包括自主神經(jīng)功能、體液因素、動脈硬化程度、情感因素、睡眠狀態(tài)等。合并焦慮抑郁情緒的高血壓患者常常存在交感神經(jīng)活動增強而迷走神經(jīng)張力降低；同時，焦慮抑郁可導(dǎo)致下丘腦功能紊亂，從而引起去甲腎上腺素和 5- 羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)顯著減少[13]；此外，焦慮抑郁患者均有不同程度的過度覺醒狀態(tài)發(fā)生，使焦慮抑郁成為影響睡眠的重要原因[14]。這些因素均可導(dǎo)致BVP及AASI異常，本研究通過HAMA評分、HAMA評分與AASI相關(guān)性分析提示焦慮抑郁的程度與AASI呈正相關(guān)(P<0.05)，提示高血壓合并焦慮抑郁可導(dǎo)致高血壓出現(xiàn)靶器官損害的危險性更高，預(yù)后更差。

研究[15-16]表示，合并焦慮抑郁的高血壓患者需進行專業(yè)的抗焦慮、抑郁治療，藥物治療和心理疏導(dǎo)均可使高血壓病人的抑郁、焦慮水平減輕，進而改善患者生存狀態(tài)。目前臨床上常用的抗焦慮、抑郁藥物較多，但出于心血管安全性的考慮，高血壓合并焦慮抑郁患者藥物選擇的研究主要集中在選擇性5羥色胺再攝取抑制劑和氟哌噻噸美利曲辛[17]。本研究通過對氟哌噻噸美利曲辛片對高血壓合并焦慮抑郁患者治療前后的對比發(fā)現(xiàn)，抗焦慮、抑郁治療較單純心理干預(yù)能改善高血壓病人的焦慮、抑郁癥狀，且可使血壓可進一步下降(P<0.05)，這與吳紅虎[18]研究結(jié)果一致。本研究亦發(fā)現(xiàn)在排除了降壓藥物對BPV及AASI的影響后，氟哌噻噸美利曲辛片能顯著降低高血壓合并焦慮抑郁患者收縮壓變異性及AASI(P<0.05)，而研究[19]表明，收縮壓變異性增加是卒中和心血管事件強預(yù)測因素。因此，氟哌噻噸美利曲辛片不僅可改善高血壓合并焦慮抑郁患者癥狀，而且可通過進一步降低BPV及AASI，改善患者預(yù)后。其可能機制為：①氟哌噻噸美利曲辛片可提高中樞多巴胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素等多種神經(jīng)遞質(zhì)的含量，從而影響B(tài)PV及AASI；②藥物本身具有鎮(zhèn)痛、抗驚厥作用，良好的睡眠可降低BPV及AASI[20]。③氟哌噻噸的抗焦慮作用可拮抗交感神經(jīng)興奮性。本研究還發(fā)現(xiàn)氟哌噻噸美利曲辛片對dDSD影響較小，但其原因尚待進一步研究。

本研究以血壓達標(biāo)的高血壓患者為研究對象，雖可去除降壓藥物本身所致的BPV及AASI改變，但由于觀察組血壓出現(xiàn)下降，因此仍不能除外血壓絕對值下降對血壓變異性的影響；而且本研究樣本量較小，觀察時間短，有待于進一步加大樣本量，延長觀察時間來確認(rèn)遠期療效。

綜上所述，氟哌噻噸美利曲辛片不僅可改善高血壓合并焦慮抑郁患者癥狀，還能降低血壓變異性及動態(tài)動脈硬化指數(shù)。可用于臨床治療。