不同鼻腔沖洗劑對(duì)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后轉(zhuǎn)歸過(guò)程的影響

衛(wèi)平存 王 剛 孫煦明 胡金旺

作者單位： 230001 合肥 安徽省第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科

功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS)的開(kāi)展提高了慢性鼻竇炎(chronic rhinosinusitis，CRS)的治療有效率，但患者術(shù)后可能由于鼻腔內(nèi)黏液增加、纖維素性滲出、囊泡樣變、肉芽增生等因素，引起黏膜水腫、鼻腔粘連、竇口狹窄或閉鎖，甚至復(fù)發(fā)等，故術(shù)后常采用類固醇類激素鼻噴劑、大環(huán)內(nèi)酯類藥物進(jìn)行鼻腔沖洗等綜合手段，促進(jìn)術(shù)后鼻腔功能轉(zhuǎn)歸，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[1]。大量報(bào)道[2-4]均已證實(shí),鼻腔沖洗有利于提高手術(shù)效果，但研究的沖洗劑種類繁多，包括大量的自行組合的復(fù)合制劑，且研究方法多樣，結(jié)果不一，不利臨床推廣，目前，較多使用的為鼻可樂(lè)、3%高滲鹽水及生理鹽水，故本研究選擇上述3種沖洗劑進(jìn)行對(duì)比，旨在探討不同鼻腔沖洗劑對(duì)功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后的影響，為臨床工作中鼻腔沖洗劑的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2017年6月于安徽省第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科接受FESS手術(shù)治療的90例慢性鼻竇炎伴或不伴鼻息肉患者作為研究對(duì)象。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為鼻可樂(lè)組、3%高滲鹽水組和生理鹽水組，每組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①依據(jù)慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)[5]明確診斷為慢性鼻竇炎伴或不伴鼻息肉；②排除鼻腔其他腫瘤性疾病；③治療前排除嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能異常及免疫力低下者。3組患者術(shù)前均行鼻竇CT及硬性鼻咽鏡檢查，并依據(jù)Lund-Mackay CT評(píng)分[5]和Lund-Kennedy 鼻內(nèi)鏡評(píng)分[5]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分進(jìn)行病情評(píng)價(jià)。3組間一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均采用Messerklinger術(shù)式行FESS手術(shù)[6]，術(shù)中開(kāi)放受累鼻竇，解除鼻腔阻塞，清理各竇腔病變組織，并盡可能保留鼻腔鼻竇黏膜，建立鼻腔鼻竇通氣及引流，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。出院后均給予曲安奈德鼻噴劑(南京星銀藥業(yè)集團(tuán)有限公司)，噴鼻，1次/天，2噴/次，及規(guī)律口服羅紅霉素膠囊(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)，150 mg，1次/天。

1.2.2 鼻腔沖洗 術(shù)后1周開(kāi)始行鼻腔沖洗，鼻可樂(lè)組(江蘇泰德醫(yī)藥有限公司)、3%的高滲鹽水組(生理鹽水250 mL+7.5支10%濃氯化鈉針配比，10%濃氯化鈉針10 mL濟(jì)南利民制藥有限公司)及生理鹽水組均使用鼻可樂(lè)清洗器，沖洗鼻腔2次/天，一次240 mL液體，沖洗液溫度32～34℃。沖洗2周后，改為1次/天，至6個(gè)月時(shí)停止沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效評(píng)定[7]3組患者于功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后的第2、4、6周進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查，觀察鼻腔中黏膜水腫、腺體分泌、血痂、瘢痕、竇口狹窄或閉鎖等情況，將觀察所得指標(biāo)進(jìn)行量化處理，按正常、輕度、中度、重度分別計(jì)為0、1、2、3分，并將各指標(biāo)分值相加。評(píng)價(jià)患者的臨床療效，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明恢復(fù)越差。

1.3.2 視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[8]三組患者手術(shù)后2周、6周、6個(gè)月鼻部改善情況進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)，通過(guò)觀察手術(shù)后鼻部常見(jiàn)癥狀并根據(jù)VAS評(píng)價(jià)患者病情，將患者的主觀癥狀在VAS標(biāo)尺(10 cm)上標(biāo)出，得分越高表明癥狀越嚴(yán)重。

1.3.3 鼻腔通氣功能測(cè)定[9]將患者鼻腔內(nèi)分泌物清除干凈，患者取坐位并將冷鏡板水平放置于兩鼻孔正下方，通過(guò)4～5次鼻腔呼吸可以在冷鏡板上得到蒸氣冷凝圖影，用記號(hào)筆在圖影周邊勾勒輪廓，用直尺測(cè)定圖影的長(zhǎng)寬距離并計(jì)算陰影面積，陰影面積=影長(zhǎng)×影寬×π/4。以此為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算術(shù)后第2、6周及第6個(gè)月的陰影面積。

1.3.4 鼻黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)速率測(cè)定[10]患者取正坐位并將鼻腔分泌物清除干凈，將1粒糖精顆粒(直徑0.5～1.0 mm、重量2.5～5.0 mg)放置于患者鼻內(nèi)側(cè)離鼻頭1 cm的地方，開(kāi)始計(jì)時(shí)并讓患者以每分鐘2次左右作吞咽動(dòng)作，當(dāng)有味覺(jué)出現(xiàn)時(shí)記錄時(shí)間，為避免影響味覺(jué)患者試驗(yàn)期間不能捏鼻和進(jìn)食。將出現(xiàn)味覺(jué)時(shí)間與開(kāi)始放入糖精顆粒相減即為在鼻黏膜纖毛擺動(dòng)下從前往后擴(kuò)散的時(shí)間，同時(shí)測(cè)定患者鼻孔到咽后壁的距離，計(jì)算術(shù)后第2、6周及第6個(gè)月鼻黏膜纖毛傳輸速率。鼻黏膜纖毛傳輸速率=測(cè)試距離/測(cè)試時(shí)間(mm/min)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床療效評(píng)分比較 治療后3組患者3個(gè)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)的得分有隨時(shí)間變化趨勢(shì)(P<0.05)。同一時(shí)間3組患者得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

2.2 3組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 3組患者治療后3個(gè)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分有隨時(shí)間變化趨勢(shì)(P<0.05)；同一時(shí)間點(diǎn)3組患者VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

2.3 3組患者鼻腔通氣功能比較 3組患者治療后3個(gè)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)的鼻腔通氣面積有隨時(shí)間變化趨勢(shì)(P<0.05)。時(shí)間和分組無(wú)交互作用(P>0.05)，時(shí)間因素不隨分組的不同而不同；各組間差異和3組各時(shí)間點(diǎn)間面積比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

2.4 鼻黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)功能比較 3組患者治療后3個(gè)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)的鼻黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)速率有隨時(shí)間變化趨勢(shì)。時(shí)間和分組有交互作用(P<0.05)，各組間和3組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)間鼻黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)速率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表2 3組患者術(shù)后不同沖洗方案臨床療效比較分)

表3 3組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

表4 3組患者術(shù)后鼻腔通氣面積比較

表5 3組患者術(shù)后鼻黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)速率比較

3 討論

CRS是一種鼻竇黏膜慢性炎癥疾病，針對(duì)于行FESS手術(shù)的患者，越來(lái)越強(qiáng)調(diào)術(shù)前及術(shù)后的綜合治療。2012歐洲鼻竇炎鼻息肉診療指南[11]推薦術(shù)后使用類固醇類激素鼻噴劑、大環(huán)內(nèi)酯類藥物及鼻腔沖洗等治療手段，以期改善鼻腔通氣功能，促進(jìn)鼻竇黏膜纖毛清除功能恢復(fù)，控制鼻腔鼻竇黏膜的炎性反應(yīng)，提高慢性鼻竇炎的治愈率，降低復(fù)發(fā)率。

鼻可樂(lè)鼻腔清洗器不產(chǎn)生負(fù)壓，能持續(xù)不斷地沖洗鼻道深處，且不會(huì)向瓶?jī)?nèi)回流，可避免瓶?jī)?nèi)污染，提高安全性。患者能自行調(diào)節(jié)用手?jǐn)D壓洗瓶的力度，較傳統(tǒng)方式更能提高患者使用舒適度，且操作簡(jiǎn)單[12]。故本研究中3組患者均采用鼻可樂(lè)鼻腔清洗器，一方面提高患者使用依從性，另一方面減少試驗(yàn)變量，減少影響試驗(yàn)的相關(guān)因素，利于資料收集，提高主觀資料的準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第2、4周鼻可樂(lè)組術(shù)后臨床療效優(yōu)于生理鹽水組與高滲鹽水組(P<0.05)，表明鼻可樂(lè)洗鼻劑能夠更為有效促進(jìn)術(shù)后術(shù)腔清潔階段、黏膜轉(zhuǎn)歸競(jìng)爭(zhēng)階段、上皮化階段的轉(zhuǎn)歸過(guò)程，利于消退鼻腔內(nèi)黏膜水腫、減少血痂，防止了鼻腔粘連，更大程度地避免竇口狹窄及閉鎖等。因?yàn)?組患者均采用鼻可樂(lè)洗鼻器，采用一樣的液體量、溫度及洗鼻頻次，所以可認(rèn)為鼻腔沖洗的物理沖刷作用大體相當(dāng)，相互差異性應(yīng)來(lái)源于三者之間藥理學(xué)特點(diǎn)，分析其原因可能為：鼻可樂(lè)洗鼻劑主要是由海鹽、枸櫞酸鈉和檸檬酸等組成，綜合作用為高滲脫水，減輕鼻腔鼻竇黏膜水腫，分解痂皮、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，與鼻腔內(nèi)污染物形成可溶性螯合物隨洗液排出，改善纖毛運(yùn)動(dòng)，保持鼻腔濕潤(rùn)環(huán)境，建立微生物保護(hù)屏障。較3%高滲鹽水單一的高滲脫水結(jié)果更為顯著，而生理鹽水為等滲鹽水，無(wú)脫水作用，主要的作用機(jī)理為沖刷下鼻腔內(nèi)污染物、細(xì)菌、分泌物等13]。術(shù)后鼻可樂(lè)組鼻黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)速率顯著優(yōu)于生理鹽水組與高滲鹽水組(P<0.05)，表明鼻可樂(lè)洗鼻劑促使纖毛運(yùn)動(dòng)恢復(fù)、阻礙炎性介質(zhì)分泌等方面的作用更優(yōu)，更有利于恢復(fù)鼻腔及鼻竇的正常生理功能，減輕患者臨床癥狀。

綜上，鼻可樂(lè)洗鼻劑能夠?qū)δ苄员莾?nèi)鏡鼻竇手術(shù)后鼻腔功能的恢復(fù)起到積極的作用，有利于提高手術(shù)效果，降低復(fù)發(fā)率。無(wú)明顯藥物副作用及不良反應(yīng)，使用方便。