2017年某醫院下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析

黃紅春 趙 磊 沈繼錄

作者單位： 230022 合肥 安徽醫科大學第四附屬醫院呼吸內科(黃紅春，趙磊)；檢驗科(沈繼錄)

下呼吸道感染是臨床最常見的感染性疾病之一。近年來，隨著廣譜抗菌藥物、激素、免疫抑制劑的大量使用，以及器官移植、人口老年化、宿主免疫損害的增加，下呼吸道感染病原菌分布不斷產生新的變化，細菌耐藥率呈上升趨勢[1-2]。近年來，關于臨床細菌耐藥分析的研究較多，但下呼吸道感染細菌耐藥性分析的研究較少。故本研究對本院下呼吸道感染患者細菌的菌群分布及耐藥性情況進行統計分析，旨在及時了解臨床分離的下呼吸道感染細菌對常用抗菌藥物的耐藥情況，為臨床下呼吸道感染抗菌藥物的合理有效選用及經驗性治療提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 標本來源 選取2017年1月～12月安徽醫科大學第四附屬醫院住院的下呼吸道感染患者送檢的痰或氣管抽吸物標本1 458份，所有患者符合下呼吸道感染診斷標準[3]。所有送檢的標本按《全國臨床檢驗操作規程》(第4版)[4]行常規涂片、革蘭染色、接種培養及分離鑒定，共分離出381株細菌。

1.2 研究方法 對分離出的381株細菌的分布情況和耐藥性進行描述性統計分析。

1.2.1 標本接種與細菌培養 將分離出的381例常見細菌嚴格依據《全國臨床檢驗操作規程》(第4版)[4]接種在巧克力瓊脂培養基、麥康凱瓊脂培養基(均購自合肥天達診斷試劑有限公司)，并進行細菌培養。

1.2.2 菌株鑒定及藥敏試驗 菌株鑒定采用法國生物-梅里埃公司VITEK2 Compact System全自動微生物鑒定、藥敏分析系統及配套試劑、配套藥敏卡片進行菌種鑒定和藥敏試驗；藥敏試驗采用最低抑菌濃度法(MIC)，藥敏結果依據美國臨床實驗標準委員會(CLSI)2016標準[5]，計算細菌對抗菌藥物的耐藥率(R)和敏感率(S)。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3 統計學方法 細菌分布及藥敏數據統計分析采用全國細菌耐藥性監測網WHONET 5.6軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 細菌分布情況 381株常見細菌中，革蘭陰性菌343株(90.03%)，其中居前4位菌種分別是肺炎克雷伯菌(126株，33.07%)、鮑曼不動桿菌(83株，21.78%)、銅綠假單胞菌(49株,12.86%)、大腸埃希菌(41株,10.76%)。革蘭陽性球菌分離菌株樣本量極少，僅4株，且均為金黃色葡萄球菌。詳見表1。

表1 381株細菌菌群分布及構成比

2.2 主要革蘭陰性桿菌的耐藥性分析

2.2.1 肺炎克雷伯菌 肺炎克雷伯菌對第二、三代頭孢及喹諾酮類藥物的耐藥率達20%左右(頭孢西丁20.37%，頭孢噻肟27.78%，左氧氟沙星19.44%，環丙沙星19.04%)；而對亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率低，耐藥率<4%(亞胺培南1.03%，阿米卡星3.19%，哌拉西林/他唑巴坦3.17%，頭孢哌酮/舒巴坦2.78%)。詳見表2。

2.2.2 鮑曼不動桿菌 鮑曼不動桿菌對亞胺培南及喹諾酮類耐藥率達60%以上(亞胺培南62.50%，左氧氟沙星62.50%，環丙沙星65.00%)，對第三代頭孢頭孢噻肟耐藥率20.05%；對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦未產生耐藥性；阿米卡星耐藥率也較低，僅5.32%。詳見表2。

2.2.3 銅綠假單胞菌 銅綠假單胞菌對喹諾酮類耐藥率20.00%左右(左氧氟沙星19.51%，環丙沙星22.36%)；對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、氨基糖苷類耐藥率低，分別為14.29%、7.32%、26.00%、2.38%。詳見表2。

2.2.4 大腸埃希菌 大腸埃希菌對青霉素類、第二、三代頭孢耐藥率分別為88.57%、22.86%、80.00%；對喹諾酮類耐藥性高達70.00%左右(左氧氟沙星68.57%，環丙沙星71.43%)；對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、阿米卡星耐藥率低，分別為8.57%、8.57%、5.71%、3.14%。詳見表2。

表2 細菌對抗菌藥物耐藥率及敏感率(%)

注：R表示耐藥率，S表示敏感率,“-”表示無法檢測

2.3 革蘭陽性球菌的耐藥性 本組僅檢出4株金黃色葡萄球菌，其中1株對莫西沙星敏感，其余3株對喹諾酮類均耐藥；3株對苯唑西林耐藥；未發現萬古霉素的耐藥菌株。

3 討論

下呼吸道是臨床最為常見的感染部位，其病原菌包括細菌、病毒、真菌、結核、支原體、衣原體等。本研究發現，安徽醫科大學第四附屬醫院2017年下呼吸道感染的主要病原菌是革蘭陰性桿菌，占90.03%，位居前4位依次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌；革蘭陽性球菌僅4株，且均為金黃色葡萄球菌。細菌分布及耐藥趨勢與國內2016年中國CHINET細菌耐藥性監測[6]及2015年安徽醫科大學細菌耐藥性分析[7]一致,亦與安徽省近年細菌耐藥監測結果相符[8]。

本組資料顯示，381株致病菌中，居前4位的致病菌分別是肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌。其中肺炎克雷伯菌在下呼吸道感染中居第一位，對第二、三代頭孢耐藥率達20%以上，此現象可能與我院大量使用第二、三代頭孢類抗菌藥物有關。亞胺培南和β-內酰胺酶抑制劑對其抗菌活性較強，耐藥率較低，提示臨床根據病情可選用亞胺培南或β-內酰胺酶抑制劑抗菌藥物[9]。另外，喹諾酮類藥物在我院耐藥率可達20%以上，推測可能與喹諾酮類藥物的廣泛使用有關，喹諾酮類的多種耐藥機制中，靶酶介導的耐藥性是臨床最常見和最重要的耐藥機制[10]。

鮑曼不動桿菌在下呼吸道感染中居第二位，其耐藥性突出，對碳青霉烯的耐藥率高達62.50%，考慮與本院近年大量不規范使用碳青霉烯類抗菌藥物有關，警示本院鮑曼不動桿菌多重耐藥問題需高度重視，注意合理用藥預防不動桿菌耐藥。鮑曼不動桿菌基因組發現其具有快速獲得和傳播耐藥性的能力，其富含外排泵基因及外排泵高表達是其多重耐藥的重要原因[11]。因此，對于鮑曼不動桿菌肺炎推薦兩聯(舒巴坦復合制劑、多粘菌素、替加環素之一聯合米諾環素、氨基苷類、多粘菌素、碳青霉烯類、舒巴坦復合制劑等之一)或三聯(舒巴坦復合制劑+多西環素+碳青霉烯類、亞胺培南+利福平+多黏菌素或妥布霉素等)聯合治療[12]。

銅綠假單胞菌假單胞菌屬對氨基糖苷類、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率低，未發現泛耐藥銅綠假單胞菌。銅綠假單胞菌肺炎多數有慢性肺部疾病史，長期使用抗菌藥物導致菌群失調，以及免疫缺陷患者增多、侵襲性診療措施不斷進展、廣譜抗菌藥物的廣泛使用，銅綠假單胞菌日益增多，其耐藥性也越來越嚴重，易發生多重耐藥甚至泛耐藥。但臨床仍需結合患者病情考慮，痰培養提示銅綠假單胞菌，不一定是銅綠假單胞菌感染，尤其是長期建立人工氣道或患結構性肺病患者，可能是細菌定植。有研究[13]顯示，銅綠假單胞菌對β-內酰胺類抗菌藥物的主要耐藥機制是高產質粒介導的β-內酰胺酶(extended-spectrum AmpC β-lactamases, AmpCs)和/或質粒介導的超廣譜β內酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases,ESBLs)合并膜孔蛋白OprD的缺失或主動外排泵的激活。

大腸埃希菌對多種常見抗菌藥物耐藥率較高，對氨芐西林、頭孢噻肟、喹諾酮類耐藥率分別為88.57%、80.00%、70.00%。有研究[14]發現，近10年氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率保持穩定，特別是對大腸埃希菌的耐藥率在60%左右，與本研究結果一致。對亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率低，不超過10%；未檢出產ESBLs大腸埃希菌。提示臨床可選擇碳青霉烯類或含β-內酰胺酶抑制劑類作為大腸埃希菌感染經驗性用藥首選。

另外，本研究中，革蘭陽性球菌僅4株，且均為金黃色葡萄球菌，未發現耐萬古霉素、利奈唑胺耐藥性菌株，提示臨床對于重癥革蘭陽性球菌感染患者可選擇萬古霉素或利奈唑胺。

綜上，安徽醫科大學第四附屬醫院2017年下呼吸道病原菌主要為革蘭陰性菌，對廣譜青霉素類耐藥率高，對碳青霉烯類、阿米卡星及β-內酰胺酶抑制劑耐藥率低。對全院下呼吸道感染患者的細菌分布及耐藥性進行分析，可更好的指導臨床藥物選擇。臨床應結合患者的臨床表現、藥敏試驗結果及抗菌藥物藥代動力學/藥效動力學特點制定個性化的治療方案，減少耐藥菌株的產生。而細菌耐藥性數據動態性改變還有待進一步研究，以期有助于了解細菌耐藥性變遷，及時指導臨床抗感染方案調整。