肝動(dòng)脈化療栓塞次數(shù)對(duì)肝癌患者肝功能Child-Pugh分級(jí)與肝硬化CT分級(jí)的影響

王 剛 盧宗尚

作者單位： 232001 安徽省淮南市第一人民醫(yī)院介入科

原發(fā)性肝癌是目前我國(guó)第四位的常見惡性腫瘤,是第三位的腫瘤致死病因，嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的生命和健康[1-2]。原發(fā)性肝癌早期病情隱匿，就診時(shí)大部分已經(jīng)進(jìn)入中晚期，無法通過手術(shù)進(jìn)行治療。經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization, TACE) 是經(jīng)肝動(dòng)脈注入化療藥物并通過栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}，使腫瘤缺血壞死，從而達(dá)到治療的目的，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，是原發(fā)性肝癌中晚期患者非手術(shù)治療的首選方法[3]。由于肝臟血供豐富，易建立側(cè)支循環(huán)及栓塞的血管可再通等因素，必須反復(fù)進(jìn)行TACE術(shù)方可達(dá)到理想的治療效果。有研究[4]報(bào)道，肝癌患者每次TACE術(shù)，都對(duì)肝功能產(chǎn)生一定的影響。但目前對(duì)TACE手術(shù)次數(shù)與肝功能及肝硬化CT分級(jí)的相關(guān)性研究較少。本文以102例多次行TACE術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者為研究對(duì)象，依據(jù)TACE治療次數(shù)進(jìn)行分組，探討不同TACE治療次數(shù)對(duì)患者肝功能Child-Pugh分級(jí)、肝硬化CT分級(jí)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2005年1月至2015年1月在安徽省淮南市第一人民醫(yī)院介入科行TACE治療的102例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部2017年原發(fā)性肝癌診療規(guī)范[5]經(jīng)臨床、影像學(xué)、甲胎蛋白或肝穿刺病理學(xué)診斷為原發(fā)性肝癌，且依據(jù)規(guī)范推薦的分期方案進(jìn)行臨床分期；②TACE治療次數(shù)≥3次；③首次TACE治療前、末次TACE術(shù)后1～2個(gè)月隨訪資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝癌手術(shù)切除術(shù)后復(fù)發(fā)者；②肝癌TACE術(shù)聯(lián)合射頻消融、放療等局部治療者；③嚴(yán)重心、腎功能障礙；④大量腹水、惡病質(zhì)；⑤門靜脈主干瘤栓完全阻塞；⑥重度脂肪肝。102例患者中男性89例，女性13例；年齡28～71歲，平均(55.60±24.78)歲；TACE治療次數(shù)3～16次。依據(jù)患者TACE治療次數(shù)不同，分為6個(gè)組(3次組、4次組、5次組、6次組、7次組及≥8次組)。各組患者首次TACE治療前一般資料及肝功能Child-Pugh分級(jí)、臨床分期、肝硬化CT分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

1.2方法 檢測(cè)并比較6組患者TACE治療后肝功能Child-Pugh分級(jí)，肝硬化CT形態(tài)分級(jí)的差異。

1.2.1 TACE治療方法 采用常規(guī)Seldinger技術(shù)，在利多卡因局麻下經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動(dòng)脈行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)造影，造影圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期；仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目及供血?jiǎng)用}。超選擇插入供給腫瘤的動(dòng)脈，依據(jù)患者具體情況確定化療藥物劑量，常用化療藥物包括奧沙利鉑(江蘇恒瑞)、順鉑(江蘇豪森)、5-氟尿嘧啶(山西亞寶)、表柔比星、絲裂霉素等，依據(jù)腫瘤體積及患者體表指數(shù)計(jì)算化療藥物劑量。栓塞劑使用液化碘油和明膠海綿，術(shù)中依據(jù)病灶體積、肝臟功能、病灶血供等情況予以調(diào)整栓塞劑用量[6]。術(shù)后穿刺點(diǎn)沙袋加壓包扎6 h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)12 h，以防穿刺部位出血和血腫形成。

表1 6個(gè)組患者的一般資料及肝功能Child-Pugh分級(jí)等比較

1.3 觀察指標(biāo) 記錄6個(gè)組患者首次TACE術(shù)前、末次TACE術(shù)后1～2個(gè)月的肝功能、凝血功能、血氨，上腹部增強(qiáng)CT等相關(guān)指標(biāo)。依據(jù)上述指標(biāo)，記錄患者肝功能Child-Pugh分級(jí)，肝硬化CT形態(tài)分級(jí)。

1.3.1 肝功能Child-Pugh分級(jí) 根據(jù)總膽紅素、清蛋白、凝血酶原時(shí)間以及有無腹水、肝性腦病情況，按照Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行評(píng)分，其中5～6分為A級(jí)；7～9分為B級(jí)；10～15分為C級(jí)。

1.3.2 肝硬化CT形態(tài)分級(jí) 依據(jù)肝臟增強(qiáng)CT進(jìn)行分級(jí)[8]。Ⅰ級(jí)：肝臟密度均勻，形態(tài)輕度變性，脾臟不大，無門脈高壓征；Ⅱ級(jí)：肝臟密度略不均，肝邊緣尚光整，肝容積略縮小，肝局部容積有萎縮，脾臟輕度增大，或有2～3種輕度的門脈高壓征；Ⅲ級(jí)：肝實(shí)質(zhì)密度不均，結(jié)節(jié)狀，肝邊緣不光整，肝裂增寬，肝形態(tài)失常，肝容積縮小，有3～4種門脈高壓征并少量腹水，脾臟增大；Ⅳ級(jí)：肝實(shí)質(zhì)密度不均，可見明顯結(jié)節(jié)，肝邊緣不光整，呈鋸齒狀，肝裂明顯增寬，肝容積明顯縮小，有4種以上明顯的門脈高壓征并大量腹水。門脈高壓征主要包括門靜脈主干內(nèi)徑≥15 mm；脾靜脈主干內(nèi)徑≥10 mm；靜脈曲張并側(cè)支循環(huán)形成；脾大；腸系膜淤血、水腫密度增高；腹水征及腸壁增厚、膽囊明顯增大壁增厚、合并胸水等。記錄6組患者治療前后肝硬化CT形態(tài)分級(jí)情況。

2 結(jié)果

2.1 治療后6組患者肝功能Child-Pugh分級(jí)、肝硬化CT分級(jí)的比較 治療后6個(gè)組患者肝功能Child-Pugh分級(jí)、肝硬化CT分級(jí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016,P=0.014)。詳見表2。

2.2 治療后6組患者不同TACE治療次數(shù)與肝功能Child-Pugh分級(jí)、肝硬化CT分級(jí)的相關(guān)性 采用Spearman相關(guān)分析TACE治療次數(shù)與肝功能Child-Pugh分級(jí)、肝硬化CT分級(jí)的關(guān)系，結(jié)果顯示，TACE治療次數(shù)與肝功能Child-Pugh分級(jí)、肝硬化CT分級(jí)呈正相關(guān)(r=0.247，P=0.013；r=0.226，P=0.032)。詳見表3。

表2 TACE治療次數(shù)與肝功能Child-Pugh分級(jí)及肝硬化CT分級(jí)比較[例(%)]

表3 不同 TACE治療次數(shù)與肝功能Child-Pugh分級(jí)及肝硬化CT分級(jí)的相關(guān)性

3 討論

原發(fā)性肝癌患者的姑息性治療以TACE術(shù)最常用，臨床為取得良好的腫瘤控制，常反復(fù)多次行TACE術(shù)[9]。本研究發(fā)現(xiàn),肝癌患者多次行TACE術(shù)會(huì)影響患者的肝功能Child-Pugh分級(jí)。在102例患者中，治療前肝功能Child-Pugh A級(jí)患者占53%，B級(jí)占47%，無一例C級(jí)患者；治療后肝功能Child-Pugh A級(jí)患者占25.49%，B級(jí)占69.61%，出現(xiàn)5例C級(jí)患者，占4.90%。且通過相關(guān)性比較發(fā)現(xiàn)，TACE治療次數(shù)與Child-Pugh評(píng)分等級(jí)呈正相關(guān)(P=0.013)。關(guān)于多次TACE術(shù)對(duì)肝功能的影響國(guó)內(nèi)外也有報(bào)道。Buijs等[10]報(bào)道，肝癌多次介入治療后，有長(zhǎng)期的不良反應(yīng)，第一次介入治療后6個(gè)月和1年，谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素及清蛋白指標(biāo)均有不同程度的異常。許飛[4]、劉金明等[11]也報(bào)道多次TACE術(shù)可引起肝功能的損傷。本研究還顯示，多次TACE術(shù)對(duì)肝癌患者的肝硬化CT分級(jí)產(chǎn)生影響。治療前肝硬化CT分級(jí)以Ⅰ級(jí)居多，占50%；治療后則以Ⅱ級(jí)居多，占48%；且出現(xiàn)了5例Ⅳ級(jí)患者，比較發(fā)現(xiàn)，TACE治療次數(shù)與肝硬化CT分級(jí)呈正相關(guān)(P=0.032)。多次TACE術(shù)對(duì)肝臟損害的可能為：①多次反復(fù)的TACE術(shù)可激活慢性乙型肝炎患者的病毒復(fù)制過程，病毒復(fù)制可加重肝臟的纖維化，加重肝硬化的程度，從而加重慢乙肝肝癌患者的肝功能損傷。②多次TACE術(shù)會(huì)加重化療藥物的累積毒性損傷，TACE在消滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)通過產(chǎn)生大量氧自由基、激活溶酶體等一系列過程，從而引起肝細(xì)胞壞死，導(dǎo)致周圍正常組織的缺血缺氧，加重患者肝功能的損傷。③由于肝臟血供豐富，腫瘤血管側(cè)支，吻合支的建立，即使選擇超選擇栓塞方法，也無法避免少量栓塞劑對(duì)病灶周邊正常組織的損傷，從而導(dǎo)致肝功能損傷的加重[12-13]。

綜上，TACE術(shù)的治療次數(shù)，影響肝癌患者的肝功能Child-Pugh分級(jí)、肝硬化CT分級(jí)，且兩者均呈正相關(guān)。故臨床在進(jìn)行TACE術(shù)控制腫瘤的同時(shí)，因盡量減少對(duì)肝臟的影響。在TACE術(shù)前，可應(yīng)用Child-Pugh分級(jí)、肝硬化分級(jí)評(píng)價(jià)肝功能的儲(chǔ)備。在TACE術(shù)中，應(yīng)盡量超選擇行節(jié)段性栓塞，減少對(duì)腫瘤周邊肝實(shí)質(zhì)的損害。TACE術(shù)后，應(yīng)積極保肝、聯(lián)合應(yīng)用抗病毒藥物治療HBV DNA陽(yáng)性肝硬化的肝癌患者。另外需合理控制TACE治療間隔；可聯(lián)合放射治療、射頻消融、粒子植入治療等其他局部治療手段。

在臨床中需依據(jù)患者腫瘤及肝功能情況，合理選擇治療方案，避免重復(fù)多次的治療對(duì)肝功能損害，加重肝硬化的進(jìn)展。