腎透明細胞癌CT強化特征與病理分級的相關性分析

李 猛 陳亞明

作者單位： 234000 安徽宿州 皖北煤電集團總醫院影像科

腎透明細胞癌(renal clear cell carcinoma，RCCC)是腎細胞癌中最常見類型，其病死率達47%，CT是診斷RCCC的重要檢查方法[1]。目前，臨床上對于RCCC的研究重點是研究腎透明細胞癌CT強化特征與病理分級的相關性[2-3]，RCCC的強化特征與Fuhrman核分級[4]之間的關系對于預測RCCC病理核分級具有重要意義，本研究通過分析RCCC強化特點與腫瘤病理分級之間的相關性，以期對患者的術前評估提供相關參考指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2016年12月皖北煤電集團總醫院手術病理證實的35例RCCC(腎透明細胞癌)患者的臨床資料，其中男性27例、女性8例；年齡25～81歲，平均(56.71±15.06)歲。病灶情況：位于左腎18例，右腎17例；瘤體最大徑1.9～11.9 cm；10例病灶位于腎臟輪廓內，25例病灶突出腎外(瘤體2/3位于腎輪廓外)；14例位于腎上極，13例位于腎下極，8例位于腎門水平；其中10例患者腎周脂肪受侵，4例患者見鈣化灶，瘤體卒中1例；平掃22例呈低密度(22/35)；術后病理Fuhrman核分級[5]Ⅰ級9例、Ⅱ級14例、Ⅲ級8例、Ⅳ級4例。為提高較分析的靈敏度，將Fuhrman核分級Ⅰ+Ⅱ級23例分為高分化組，Fuhrman核分級Ⅲ+Ⅳ級12例分為低分化組。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 分析并比較高分化組與低分化組的瘤體CT強化特征值的差異，通過Spearman相關分析病例分級與CT值的相關性。

1.2.1 CT檢查方法 CT檢查采用平掃+雙期增強掃描模式。采用Siemens SOMATOM Definition AS 128層螺旋CT掃描儀，管電壓120 kV，管電流120～250 mA，FOV 500 mm，重建矩陣512×512，層厚5 mm，間隔5 mm，標準算法重建，重建圖像層厚0.625 mm，觀察圖像采用窗寬(WW)400 HU，窗位(WL)50 HU。平掃范圍為膈上至腹主動脈分叉處。增強時對比劑用量80 mL。皮質期掃描時相采用對比劑智能跟蹤觸發技術，監測點位于腹腔干平面，造影劑注射10 s后啟動監測，觸發閾值100 HU，靜脈期掃描時相為注射造影劑后30 s啟動，增強掃描范圍與平掃范圍一致。

1.2.2 增強CT值測量方法 增強掃描時病灶呈均勻強化時，CT值盡量取腫瘤內部進行測量，避開瘤體較大血管及鈣化區；測低強化區CT值時盡量避開囊變、壞死區域。高、低強化區均位于同一層面，腎皮質的皮質期、髓質期測量位于同一層面皮質內，病灶CT值通過感興趣區(region of interest ROI)測量，ROI保持在0.5～1 cm2，選取位置盡量保持一致。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者平掃CT值、高強化區皮質期CT值、高強化區髓質期CT值、低強化區皮質期CT值、低強化區髓質期CT值。因同側腎臟腎皮質強化程度與病灶的差值反應了正常組織與瘤體組織間微血管密度的不同[6]，計算CT差值，其中CT差值1為皮質期腎皮質強化CT值與皮質期病灶高強化區的差值；CT差值2為髓質期腎皮質強化CT值與髓質期病灶高強化區的差值； CT差值3為皮質期腎皮質強化CT值與皮質期病灶低強化區的差值；CT差值4為髓質期腎皮質強化CT值與髓質期病灶低強化區的差值。

2 結果

2.1 兩組患者CT平掃及強化區CT值的比較 高分化組CT值均大于低分化組CT值，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者平掃及強化區CT值的比較(HU)

2.2 兩組患者CT平掃及強化區CT值的相關分析 以平掃及強化區CT值和Fuhrman核分級4個等級(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)進行Spearman相關分析，結果：平掃CT值、高強化區髓質期CT值及低強化區皮質期CT值，均和Fuhrman核分級有負相關關系(r=-0.422，-0.381，-0.326，P=0.033，0.044，0.048)。

2.3 兩組患者腎皮質強化CT值與腫瘤高低強化區差值的比較 兩組患者腎皮質的皮質期、髓質期強化CT值與其病灶高低強化區之間的差值比較，高分化組CT值低于低分化組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 腎皮質的皮質期、髓質期強化CT值與腫瘤高低強化區差值之間的比較結果 (HU)

2.4 兩組患者腎皮質強化CT值與腫瘤高低強化區差值的相關分析 以腎皮質的皮質期、髓質期強化CT值與瘤體皮質期、髓質期高低強化區差值和Fuhrman核分級(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級)進行Spearman相關，結果：皮質期腎皮質強化CT值與皮質期病灶高強化區的差值、髓質期腎皮質強化CT值與髓質期病灶高強化區的差值、髓質期腎皮質強化CT值與髓質期病灶低強化區的差值等3個參數值均和Fuhrman核分級呈正相關關系，(r=0.434，0.325，0.379，P=0.013，0.045，0.038)。

3 討論

RCCC是最常見的腎臟惡性腫瘤，早期手術切除是治療RCCC的首選治療方法，但RCCC臨床常無明顯癥狀，因此影像學檢查意義重大。RCCC來源腎臟近曲小管，瘤內血管豐富易發生玻璃樣變及凝固性壞死，由于腫瘤發生囊變、壞死，加之透明細胞癌胞漿內富含脂類成分，導致RCCC平掃常多表現為低密度[7]。

Fuhrman核分級是判斷RCCC惡性程度重要指標，也對RCCC預后判斷具有重要意義[8]，本研究回顧性分析腎透明細胞癌高、低強化區的強化特點及CT值，并分析其與腫瘤病理分級的關系，結果顯示：RCCC平掃CT值與Fuhrman核分級呈負相關，低分化組瘤體平掃CT值低與高分化組平掃CT值，這與Choi等[9]研究結果相似。同時，本研究顯示，增強掃描高、低強化區的各期強化CT值與腫瘤分級有相關性(P<0.05)，該結果與文獻[10]研究結論基本一致，說明皮髓質期高、低強化區CT值與腫瘤分級有密切聯系。Yildiz等[11]認為，RCCC微血管密度隨腫瘤的核分級增加而降低，也就是腫瘤血管密度越低，腫瘤病理級別越高，高分化RCCC血管密度高，血管相對成熟，對比劑容易進入瘤體。本組病例高分化組強化平均CT值均高于低分化組強化平均CT值，低分化RCCC，瘤體生長速度較腫瘤體內血管生長速度快，血管發育差，同時由于癌細胞的浸潤容易導致管腔狹窄，這與既往研究瘤體的強化程度與Fuhrman核分級呈負相關相符[12]。腫瘤內部生長趨向不均勻性，腫瘤易發生玻璃樣變、纖維及囊性壞死，其低強化區增強特點為：僅輕度強化，強化部位位于腫瘤囊變的周邊或位于腫瘤的內部，進一步證實了低強化區強化程度越低，腫瘤分級越高。李雪霜等[13]的研究也得出類似的結論，即RCCC瘤體強化程度與惡性程度是直接相關的，強化程度越低，表示惡性程度越高。

國外研究[14-15]嘗試通過測量RCCC的CT值準確評估患者腫瘤情況，但該理論目前仍存在誤差，需要進行多次反復測量，與本文有一定的相似性。本文研究CT強化特征與腫瘤病理分級的關聯性，結果顯示，CT值均和Fuhrman核分級呈負相關。腎皮質的皮質期、髓質期強化CT值與腫瘤高低強化區差值和Fuhrman核分級進行Spearman相關分析，結果顯示，上述差值均和Fuhrman核分級呈正相關，說明差值越大瘤體血管密度越低，腫瘤惡性程度越高；特別是低強化區CT強化特征與腎透明細胞癌Fuhrman核分級有密切關聯，僅有部分資料呈相關性可能與數據量較小有關，加之該理論仍需進一步完善，因此未就該理論進行進一步論證。

綜上所述， RCCC的CT增強掃描腫瘤高、低強化區CT值強化特點，反應了腫瘤生長特點，特別是低強化區掃描測量CT值結果對RCCC病理分期、病情分析、評估有較大意義；本組病例樣本偏少且為回顧性分析，尚需在臨床中總結更多病例進行研究，以期用于術前對RCCC病理分期進行更為準確的評估。