腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果

林偉雄 曾志文 張岳農(nóng) 張偉強 鄭德強

作者單位： 514031 廣東省梅州市人民醫(yī)院麻醉一科

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年人群中較常見，手術(shù)風(fēng)險較大，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒▽κ中g(shù)的治療效果具有重要意義[1]。目前臨床多使用全身麻醉，該麻醉方式雖然利于麻醉過程管理，但對患者血流動力學(xué)指標(biāo)影響較大，增加手術(shù)風(fēng)險，且手術(shù)不良反應(yīng)發(fā)生率較高。腰叢神經(jīng)阻滯結(jié)合全身麻醉的方法可有效改善上述問題，但臨床對老年群體的相關(guān)研究較少[2-3]。本文回顧性對比分析梅州市人民醫(yī)院采用全身麻醉與腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例患者的臨床資料，旨在觀察腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月至2017年12月在梅州市人民醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的60例患者，按照麻醉方式分為觀察組和對照組，將其中行腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的30例患者設(shè)為觀察組，行全身麻醉的30例患者設(shè)為對照組。觀察組中，男性15例，女性15例；年齡33～85歲，平均(62.33±5.14)歲；體質(zhì)量50～84 kg，平均(64.28±6.10)kg；左側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12例，右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)18例。對照組中，男性16例，女性14例；年齡46～78歲，平均(61.81±5.20)歲；體質(zhì)量52～81 kg，平均(66.35±6.21)kg；左側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12例，右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①視覺和聽力正常者；②臟器功能正常者；③精神正常，無神經(jīng)性疾病者；④簽署麻醉知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①阻滯部位或穿刺點發(fā)生感染者；②對麻醉藥物過敏者；③伴有腫瘤類惡性病者；④伴有循環(huán)系統(tǒng)疾病者；⑤凝血功能障礙者。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者建立外周靜脈通道，監(jiān)測基本生理指標(biāo)。對照組患者采取全麻誘導(dǎo)插管，依次靜注0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H10980025；規(guī)格：2 mL∶ 10 mg)、0.3 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054171,規(guī)格：1 mL∶ 50 μg)、2 mg/kg丙泊酚(西安力邦制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20040300；規(guī)格：50 mL∶ 0.5 g)、0.15 mg/kg順式阿曲庫銨[上海東英(江蘇)藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20123332,規(guī)格：10 mg]，術(shù)中持續(xù)輸注丙泊酚，每小時4 mg/kg，間斷按需給予順式阿曲庫銨、舒芬太尼進(jìn)行麻醉維持。

觀察組患者行腰叢神經(jīng)阻滯結(jié)合全身麻醉。患者側(cè)臥，患側(cè)朝上，在L3和L4間隙旁4 cm的位置進(jìn)行穿刺。患者皮膚常規(guī)消毒，在脊柱垂直平面放置低頻超聲探頭，移動探頭，使圖像清晰顯示L4和L5、L3和L4橫突及腰大肌。采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，注入5 mL 0.25%羅哌卡因(AstraZeneca AB,進(jìn)口藥品注冊證號H20140763,規(guī)格：10 mL∶ 100 mg)，觀察并確認(rèn)無不良反應(yīng)后，注入20 mL 0.25%羅哌卡因，完成腰叢神經(jīng)阻滯。隨后患者換平臥位，采取全麻誘導(dǎo)插管，麻醉操作與對照組一致，手術(shù)過程中監(jiān)測患者生理指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者氣管插管時(T0)、手術(shù)切皮時(T1)、縫合切口時(T2)、入麻醉蘇醒室30 min時(T3)的血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)(心率、平均動脈壓)；②觀察兩組患者術(shù)后第2小時、第12小時、第24小時及第48小時的疼痛感。疼痛感采用視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)[4]判定,滿分為10分，VAS評分越高，表明患者疼痛感越高；③觀察患者阿片類藥物(舒芬太尼)用量及不良反應(yīng)發(fā)生情況(惡心、咽痛、嘔吐發(fā)生率)。其中，惡心發(fā)生率=惡心例數(shù)/總例數(shù)×100%，咽痛發(fā)生率=咽痛例數(shù)/總例數(shù)×100%，嘔吐發(fā)生率=嘔吐例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較 T0時，兩組患者心率、平均動脈壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2、T3時，觀察組患者心率、平均動脈壓與t0時相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2、T3時，對照組患者心率、平均動脈壓均高于T0時刻(P<0.05)，且觀察組患者心率、平均動脈壓均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS評分比較 觀察組患者術(shù)后第2小時、第12小時、第24小時、第48小時的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS評分比較分)

2.3 兩組患者阿片類藥物用量比較 觀察組患者阿片類藥物用量為(12.68±3.08)μg，低于對照組(38.25±8.69)μg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者出現(xiàn)咽痛7例(23.33%)，低于對照組9例(30.00%)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.899，P>0.05)；觀察組患者出現(xiàn)惡心3例(10.00%)，低于對照組7例(23.33%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.442，P<0.05)；觀察組出現(xiàn)嘔吐3例(10.00%)，低于對照組5例(16.67%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.246，P<0.05)。

3 討 論

麻醉方式的選擇可直接影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)安全和術(shù)后恢復(fù)[5]，麻醉方式不當(dāng)會大大增加臨床手術(shù)風(fēng)險，甚至危及患者生命安全[6]。全身麻醉便于麻醉管理，在臨床上應(yīng)用較多，但無法對手術(shù)部位痛溫覺傳入神經(jīng)加以阻斷，中樞仍能受到手術(shù)應(yīng)激等刺激，造成患者血流動力學(xué)指標(biāo)發(fā)生變化[7]，同時增加患者惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率[8]。全身麻醉聯(lián)合腰叢神經(jīng)阻滯可有效改善上述弊端，提升手術(shù)麻醉效果，穩(wěn)定患者血流動力學(xué)指標(biāo)[9]。

本組資料中，觀察組患者手術(shù)切皮時、縫合切口時、入麻醉蘇醒室30分鐘時的心率、平均動脈壓均低于對照組(P<0.05)，表明采用腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，患者心率和平均動脈壓2項血流動力學(xué)指標(biāo)更加穩(wěn)定。神經(jīng)阻滯麻醉能夠使感覺運動功能短暫喪失，對手術(shù)應(yīng)激等刺激加以阻斷，減小對患者血流動力學(xué)指標(biāo)的影響，使相關(guān)指標(biāo)更加穩(wěn)定，利于患者手術(shù)恢復(fù)[10]。神經(jīng)阻滯的效果與神經(jīng)定位的準(zhǔn)確與否息息相關(guān)，是決定血管、神經(jīng)損傷程度的重要因素，準(zhǔn)確的操作有助于藥物發(fā)揮最佳麻醉效果[11]。近年來，神經(jīng)阻滯麻醉過程在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，可明確掌握神經(jīng)與穿刺針位置以及藥物擴(kuò)散情況，使麻醉操作更加準(zhǔn)確，有利于提升阻滯效果，增加麻醉成功率[12]。張春麗等研究[13]表明，神經(jīng)阻滯麻醉可幫助患者維持心率和血壓的相對穩(wěn)定，與本研究的結(jié)果一致。本資料觀察組患者術(shù)后第2小時、第12小時、第24小時及第48小時的VAS評分均低于對照組(P<0.05)，表明腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉可有效降低患者疼痛；觀察組患者阿片類藥物用量少于對照組(P<0.05)，惡心、嘔吐發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，表明腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，減少了阿片類藥物的用量，可有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生。髖關(guān)節(jié)手術(shù)涉及神經(jīng)復(fù)雜，相比于單純?nèi)砺樽恚?lián)合腰叢神經(jīng)麻醉更加適合外科手術(shù)需要，有利于保持患者血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，降低手術(shù)疼痛，減少不良反應(yīng)發(fā)生率[14-15]。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉效果更好，可有效緩解疼痛，穩(wěn)定患者血流動力學(xué)指標(biāo)，減少阿片類藥物用量和不良反應(yīng)的發(fā)生，具有較高臨床應(yīng)用價值。