鼻內鏡下經蝶篩竇徑路行視神經減壓術治療外傷性視神經損傷的療效

李啟利 張學興 孫淑君

作者單位： 453002 河南省新鄉市第二人民醫院耳鼻喉科

外傷性視神經損傷為外傷后外部或視神經或眼底鏡下眼球損傷[1]。外傷性視神經損傷在閉合性顱腦損傷中發病率為0.5%～8%，極易造成不同程度視力退化及視力喪失[2-3]。目前，臨床用于外傷性視神經損傷的治療措施包括保守治療及經顱神經管減壓術等外科手術，其中，外科手術入路方式包括經鼻外眶蝶篩入路及經顱入路，雖可取得一定效果，但創傷較大、術中失血量較多，且術后面部遺留明顯瘢痕。鼻內鏡技術的完善普及拓寬了外傷性視神經損傷治療思路。資料[4]顯示，鼻內鏡下經篩蝶路徑視神經減壓術，微創且減壓效果好，可改善患者視力，患者易于接受。本研究對76例外傷性視神經損傷患者通過隨機對照研究，比較顱神經管減壓術與經鼻內鏡下經蝶篩竇徑路視神經減壓術治療外傷性視神經損傷的效果。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月至2016年6月新鄉市第二人民醫院收治的外傷性視神經損傷[5]患者76例，按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組各38例。對照組患者采用經顱神經管減壓術，觀察組患者采用鼻內鏡下經蝶篩竇徑路行視神經減壓術。納入標準：①具有明確外傷史者；②經眼科檢查證實具有瞳孔傳入障礙，但眼底未見明顯改變者；③知曉本研究治療方案，簽署同意書。排除標準：①并發頸內動脈及顱內血管假性動脈瘤者；②納入研究前接受相關治療者；③發病前存在眼部疾病者。兩組患者視力評估、年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。本研究經本院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1對照組 對照組患者采用經顱神經管減壓術。患者全身麻醉，取翼點入路，通過硬膜外暴露患側視神經管，若存在硬膜破損或顱底骨折，則首先予以對應處理，剖開硬膜，清理硬膜下壞死腦組織及血腫，止血處理，于顯微鏡下以微磨鉆將神經根外壁及上壁磨除減壓，清理骨折片，自鞘上壁正中處逐次豎向剖開鐮狀襞及神經鞘膜、總腱環，術畢。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2 觀察組 觀察組患者采用鼻內鏡下經蝶篩竇徑路行視神經減壓術。患者取平臥位，全身麻醉，采用Karl Storz高清鼻內鏡手術操作系統，經蝶篩竇徑路顯露蝶竇外側壁及眶尖部，明確視神經骨管位置，視神經內側壁骨折以長手柄顱底手術電鉆切除，磨薄處理，至殘存骨衣，自下向上以剝離子緩慢剔除骨片，暴露視神經眶口段至顱海綿竇部位，顯露視神經全程，視神經上方硬腦膜行保護處理，辨別視神經頸內動脈隱窩，眼動脈及頸內動脈予以保護處理，切Zinn腱環，參照視神經腫脹程度將神經鞘膜切開，予以充分減壓；完成減壓操作后，于神經表面敷明膠海綿，鼻腔及蝶篩竇內填充碘仿紗條，術畢。

1.3 觀察指標及判定標準 (1)記錄兩組患者手術用時、住院時間。(2)治療前和治療后6個月統計兩組患者的臨床療效和視力恢復情況。治療后6個月通過電話或上門等隨訪方式統計兩組患者臨床療效，視力恢復情況。視力恢復情況分為可見標準視力表0.02以上、眼前指數、眼前手動、存在光感、無光感5個級別[6]：①顯效為術后視力較術前提高至少2個級別，或可見標準視力表0.02以上；②有效為相較于術前，術后視力提高1個級別；③無效為術后視力較術前無明顯變化；其中，總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。(3)隨訪期間統計對比兩組患者視物模糊等臨床癥狀消失用時及視力恢復傷前水平用時。(4)術后1個月指導患者返回復查，經實驗室檢查比較兩組患者并發癥(感染、高熱、鼻嵴液漏)發生率。(5)術后12個月時比較兩組患者視力降低率，視力降低率=術后12個月視力降低例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組患者手術用時及住院時間比較 觀察組患者住院時間、手術用時較對照組少，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者圍術期情況比較

2.2 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床療效優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組總有效率較對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組患者臨床癥狀消失及視力恢復用時比較 觀察組患者臨床癥狀消失用時及視力恢復傷前水平用時較對照組少，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者臨床癥狀消失及視力恢復用時比較

2.4 兩組患者并發癥發生率比較 觀察組患者并發癥發生率較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

2.5 兩組患者術后視力降低率比較 觀察組患者術后12個月視力降低率為5.26%(2/38)，較對照組的15.79%(6/38)低，但差異無統計學意義(χ2=1.257，P=0.262)。

3 討論

外傷性視神經損傷可分為間接損傷及直接損傷，其中，間接性視神經損傷病因額部或眉弓撞傷，其病理機制在于骨骼變形與傳導對視神經產生作用，造成視神經過度牽拉或剪切，進而引發視神經損傷。目前，臨床尚缺乏外傷性視神經損傷特效治療措施，多通過視神經減壓術及糖皮質激素沖擊治療等措施對患者實施干預，但對其具體應用價值尚未作出確切定論[7-8]。

視神經減壓術為外傷性視神經損傷重要治療措施，其治療作用機理在于消除積血、骨折片、骨管對視神經造成的壓迫及刺激，增大視神經中血流量，促使軸漿運輸恢復。目前，視神經減壓術方式較多，包括經篩竇視神經減壓術、開顱減壓術、經上頜竇篩竇開放視神經減壓術等，上述術式雖取得一定效果，但創傷較大，術中失血量較多，不利于術后康復，且術后面部明顯疤痕會對患者美觀效果產生極大影響[9-10]。鼻內鏡下經蝶篩竇徑路行視神經減壓術為近些年逐漸發展成熟的治療外傷性視神經損傷術式，該術式對中鼻甲予以保留，可避免損傷鼻腔外側黏膜、篩板及眶內紙板等，可經內鏡輔助明確視神經管位置，于鼻內鏡下通過長鉆頭將骨管前下骨壁磨除，并剖開鞘膜減壓，可取得良好效果。本組資料顯示，觀察組患者手術用時及住院時間、臨床療效、臨床癥狀消失及視力恢復術前水平用時優于對照組(P<0.05)，與徐敬軒等[11]研究結果基本一致。表明采用鼻內鏡下經蝶篩竇徑路行視神經減壓術治療外傷性視神經損傷具有微創、效果好，住院時間短等優點。考慮其中主要原因在于：鼻內鏡術中可充分開放蝶竇及篩竇，術野較清晰。并且鼻內鏡具有放大功能，利于術者明確骨折及視神經管位置準確處理篩竇骨折[12-13]。此外，經后篩對視神經管內側壁行去除處理，可最大程度避免損傷鼻腔重要結構[14]。另外本組資料顯示，觀察組患者并發癥發生率及術后12個月視力降低率較對照組低(P<0.05)，表明鼻內鏡下經蝶篩竇徑路行視神經減壓術可降低并發癥發生風險及視力下降風險，對改善預后意義重大。經蝶篩竇入路術式雖有諸多優點，但該手術操作范圍與重要神經及血管較近，因此，術前應仔細閱CT片，充分掌握患者視力情況及損傷范圍、類型等，術中避免對海綿竇、頸內動脈等造成損傷，防止引發致命性大出血等。

綜上所述，采用鼻內鏡下經蝶篩竇徑路行視神經減壓術治療外傷性視神經損傷效果顯著，可有效減少手術用時，縮短患者臨床癥狀消失及視力恢復用時，降低并發癥發生率及術后視力降低率，對改善近、中期預后效果具有一定積極意義。由于本研究樣本量較少，隨訪觀察時間較短，因此外傷性視神經損傷患者能否從該術式中遠期獲益，仍需臨床延長隨訪時間進一步探究證實。