暈聽區針刺結合手法復位治療水平半規管良性陣發性位置性眩暈的臨床觀察*

祝鵬宇，武 丹，李 巖，范程欣，劉彥麟，聶文婷，秦 海

(黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

良性陣發性位置性眩暈(Benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發的,以反復發作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現的外周性前庭疾病，常具有自限性，易復發[1]。臨床分類中后半規管BPPV最為常見，水平半規管BPPV(Hotizontal canal BPPV,HC-BPPV)次之，前半規管BPPV較少見。HC-BPPV臨床報導相對較少，根據誘發眼震的方向，可以將HC-BPPV分為向地性眼震型、背地性眼震型，其中向地性眼震型臨床多見。手法復位是HC-BPPV的主要治療手段，但僅靠手法復位臨床尚不能達到滿意的治療效果，仍給部分患者的生活及心理帶來一定的影響。筆者結合針灸對眩暈的臨床療效并通過臨床觀察，將針刺暈聽區與手法復位相結合治療向地性眼震型HC-BPPV，并將其與單純手法復位進行對比，觀察二者結合后的治療效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例來自黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院針灸二門診、黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院耳鼻喉門診，確診為向地性眼震型HC-BPPV的患者及背地性眼震型HC-BPPV通過手法轉換為向地性眼震型HC-BPPV的患者，共60例，采用隨機數字表法隨機分為觀察組與對照組。觀察組30例，其中男性12例，女性18例；年齡最小40歲，最大65歲，平均(50.47±7.18)歲；病程最短0.5天，最長80天，平均(19．63±22.59)天。對照組30例，其中男性10例，女性20例；年齡最小39歲，最大70歲，平均(52.17±8.52)歲；病程最短1天，最長90天，平均(25.30±28.05)天。兩組患者性別、年齡和病程比較均P>0.05，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準

根據中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會制定的《良性陣發性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)》[1]：①相對于重力方向改變頭位后出現反復發作的、短暫的、眩暈或頭暈(通常持續不超過60 s)。②眼震潛伏期發生于激發頭位后數秒至數十秒，眼震時程短于60 s，眼震強度呈漸強-漸弱改變。③經雙側滾轉試驗(Roll test)，操作方法：患者坐于檢查床上,檢查者手持患者頭部，檢查者迅速將患者由坐位變成平臥位,頭向一側旋轉,觀察患者雙眼眼震情況。以地板為準,經過數秒潛伏期后，患者出現眩暈和水平向地或水平離地性眼震發作即為陽性患者；再次重復此動作，頭向另一側轉觀察患者眩暈和眼震發作情況。綜合兩次檢查結果，以明顯出現眩暈及水平向地性眼震且眼震誘發強度大、持續時間長(但<60 s)的一側為患側；以明顯出現眩暈及水平離地性眼震(時間>60 s),且眼震不明顯的一側為患側。④水平離地性眼震經轉換手法(如Gufoni法)或能自發轉變為水平向地性眼震，持續時間<60 s。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準者；②年齡40～70歲；③就診前24 h未接受其他治療者；④顱腦影像學檢查未發現異常者；⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①因中樞神經系統疾病所致眩暈者；②行Dix-Hallpike試驗，診斷為后半規管、前半規管BPPV者；③多半規管受累者；④嚴重的頸腰椎病、心肺疾病者；⑤嚴重的精神心理疾病者；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦長期服用治療眩暈藥物干擾療效評估者。

2 治療方法

2.1 對照組

對照組采用Gufoni法(向健側),具體操作：患者取雙腿下垂正坐于床邊，目視正前方，快速向健側傾倒并保持側臥位2 min左右，直至誘發出來的眼震減弱或是消失，后快速向下(朝向地板方面)轉頭45°，并保持2 min左右，待眩暈感消失后回到初始坐位。上述操作可進行2～3次。施行手法期間隨時觀察患者有無惡心、嘔吐等癥狀。囑患者回家采取健側臥位。與觀察組同期觀察療效期間若有復發者，重復上述復位方法。若無復發者，繼續進行臨床觀察。手法復位后1天、7天分別填寫頭暈殘障問卷。

2.2 觀察組

觀察組手法復位方法同對照組。手法復位結束后囑患者休息片刻后進行針灸治療。針刺取穴：主穴：百會穴、暈聽區(自耳尖直上1.5 cm處，向前及向后各引2 cm水平線，共4 cm);配穴：頭維、完骨;辨證選穴:如痰蒙清竅者加豐隆、陰陵泉,腎精虧虛者加懸鐘、太溪,肝陽上亢者加太沖,惡心、嘔吐者加內關穴,視物模糊者加太陽穴。操作：患者取坐位放松，局部常規消毒后，選用0.35 mm×40 mm無菌針灸針，先選取百會穴、暈聽區，沿皮向后刺入30～35 mm，并進行200轉/min以上的捻轉，持續5 min左右，其余腧穴常規針刺。雙側暈聽區-頭維、雙側完骨，連接 G6805-Ⅱ型電針治療儀，選取連續波，強度以患者耐受為度，刺激20 min后留針20 min，其余腧穴留針40 min。每日1次，6次為一療程，每6天休息1天，共治療2個療程，療程結束后進行療效分級評估。

3 療效觀察

3.1 療效評定

3.1.1 頭暈殘障問卷(Dizziness handicap inventory,DHI) 眩暈評定——DHI指數[1]及軀體P(28)、情緒E(36)、功能F(36)3個指數；分級標準：0～30分輕微障礙,31～60分中等障礙,61～100分嚴重障礙;回答選項：是:-4分,有時:-2分,否:-0分。

3.1.2 療效分級 參照2017年《良性陣發性位置性眩暈診斷和治療指南》[1]治愈：位置性眼震完全消失；改善：位置性眩暈和(或)位置性眼震減輕，但未消失；無效：位置性眩暈和(或)位置性眼震未減輕，甚或加劇。

3.2 統計學處理

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前、后DHI評分比較 兩組組間治療前軀體評分、情緒評分、功能評分及DHI總分比較P>0.05，無統計學意義。治療后1天，兩組組內4項評分與治療前比較P<0.05,有統計學意義；兩組組間軀體評分比較P>0.05，無統計學意義；兩組間情緒評分、功能評分及DHI總分比較P<0.05，有統計學意義。治療后7天，兩組組內4項評分與治療前及治療后1天比較P<0.05；兩組組間軀體評分比較P<0.01，有顯著性統計學意義；兩組間情緒評分、功能評分及DHI總分比較P<0.05，有統計學意義。見表1。

表1 兩組治療前、后DHI評分比較(分,

注：與治療前比較,△P<0.05；與治療后1 d比較,■P<0.05

3.3.2 兩組治療后療效分級比較 2個療程后，兩組治療總有效率比較Z=-1.122,P=0.262>0.05，無統計學意義，兩組治療方法對向地性眼震型HC-BPPV的療效相當。見表2。

表2 兩組療效分級比較 [例(%)]

4 討論

良性陣發性位置性眩暈的發病機制尚不太清楚，其公認的理論學說有管結石癥說、嵴帽結石癥說，其分類有多種，臨床發病特點大都是隨著頭部位置的改變突然發病，持續時間較短，易復發。根據不同誘發試驗誘發的眼震方向可以判定是屬于哪一部分半規管的問題。HC-BPPV臨床發病率有文獻統計為5%～30%[2]，誘發試驗多采用滾轉試驗(Roll test)，其優于Dix-Hallpike試驗[3]，跟水平半規管的生理解剖位置有關。其治療方法首選的是耳石復位。向地性眼震型HC-BPPV臨床可采用Gufoni法(向健側)或Barbecue法，二者各有優缺點。有學者認為Gufoni法(向健側)短期療效優于Barbecue法，其單次循環有效率可達86%左右[2]，長期療效二者相當，尤其是高齡患者且其動作簡單適合活動不便的人群[4]。有學者認為Gufoni法較Barbecue法操作動作較猛烈，不適合頸椎病患者或是老年人且二者療效相當[5-6]。但不置可否的是，二者都是臨床治療向地性眼震型HC-BPPV的耳石復位方法，可根據臨床患者情況差異做選擇。本次試驗根據所選患者情況一律采用了Gufoni法(向健側)，以便臨床觀察。手法復位后，部分患者仍有頭部不適或是惡心嘔吐等情況。此時，可配合針灸來改善臨床癥狀。暈聽區位于頭部兩側，其相當于大腦皮層顳上回中部在頭皮的投影區，其下分布有耳顳神經、枕大神經的分支，對同側頭暈、內耳性眩暈及耳鳴、皮層性聽力障礙等有較好的治療作用[7-8]。針刺后行捻轉手法并連接電針治療儀，可增強局部刺激，加速內耳淋巴循環，改善眩暈癥狀[9]。百會穴是手足三陽、督脈、足厥陰經的交會穴，位于人體之巔頂，有安神鎮靜、升清止眩等作用[10]，《勝玉歌》(明·楊繼洲)曰:“頭痛眩暈百會好”。百會有安神鎮靜的作用，可以有效地改善眩暈患者焦慮急躁的心情。頭維穴為足陽明脈氣所發，是足陽明、少陽、陽維交會穴，完骨是足少陽、足太陽經交會穴，其下分布有耳后動靜脈的分支，二穴共用可以疏通經絡，改善頭部及內耳氣血循環。同時可以根據患者情況辨證后選取有效穴位，進而從整體改善眩暈癥狀。

針刺暈聽區和手法復位二者相結合與單獨的手法復位對治療向地性眼震型HC-BPPV的總有效率相當，但在改善部分臨床癥狀時，針刺暈聽區有明顯的臨床意義。治療后1天，對于眩暈的軀體評分兩種方法沒有明顯差異，但在治療后7天，二者相結合的方法與單獨的手法復位的軀體評分比較,具有顯著的統計學意義，這也說明針刺暈聽區對于改善患者手法復位后的頭暈目眩癥狀具有較好的臨床意義。在情緒及功能評分方面，治療后1天、7天，二者結合療法要優于單獨手法復位。針刺暈聽區對于改善患者情志及功能方面起著不可替代的作用，尤其是對于改善眩暈后患者焦躁不安的情緒。同時增加了手法復位的后期成功率，改善了遠期效果。因此，相結合的方法一是可以很好的即時改善患者眩暈的痛苦癥狀，二是可以改善患者的情緒，提高患者的生活質量及抗病的信心，從而可以提高向地性眼震型HC-BPPV的臨床治愈率，降低復發率。