針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后吞咽功能障礙的循證醫(yī)學(xué)研究*

石 琳

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見的疾病，急性期病情危重，導(dǎo)致神經(jīng)功能受損，即使經(jīng)過有效的治療，部分患者仍殘留吞咽障礙等后遺癥，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量[1]。臨床對于卒中后吞咽障礙的治療尚無特異性方案，隨著康復(fù)技術(shù)的改進(jìn)，神經(jīng)功能恢復(fù)主要依靠腦的可塑性，重新獲得運(yùn)動能力是一個(gè)再學(xué)習(xí)的過程，以現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練為主，對于卒中后吞咽障礙的癥狀改善有積極作用。據(jù)報(bào)道[2]經(jīng)8～10周的康復(fù)訓(xùn)練，患者吞咽功能有不同程度的恢復(fù)。針刺治療卒中后吞咽障礙有幾千年的臨床經(jīng)驗(yàn)及實(shí)踐，《靈樞·九針二原》指出:“針之要，氣致而有效”，通過針刺穴位可促進(jìn)新的中樞-運(yùn)動傳導(dǎo)通路形成，具有療效肯定、操作簡單、安全性高等特點(diǎn)[3]。然而單一的治療方案難以完全達(dá)到預(yù)期效果，需要綜合多種治療方法。傳統(tǒng)針刺和現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合是一種有效的嘗試，在卒中后吞咽障礙的治療及作用上有極強(qiáng)的互補(bǔ)性[4]。臨床關(guān)于針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后吞咽功能障礙的文獻(xiàn)報(bào)道較多，但療效不一，難以形成正確的認(rèn)識。基于此，本次探討針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后吞咽功能障礙的Meta分析，為臨床治療提供科學(xué)性依據(jù)。

1 檢索策略與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

通過計(jì)算機(jī)，以“針刺”“康復(fù)訓(xùn)練”和“卒中后吞咽功能障礙”為主題詞或關(guān)鍵詞，檢索CNKI、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫，以“Acupuncture”“Rehabilitation training”“Dysphagia after stroke”為主題詞或關(guān)鍵詞，檢索PubMed數(shù)據(jù)庫，收集關(guān)于針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后吞咽功能障礙的RCT文獻(xiàn)，不能全文下載或閱讀的，圖書館手工檢索，避免遺漏，檢索期限為2005—2017年。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，吞咽功能障礙病程>3個(gè)月;②遵循自愿原則，患者或家屬知情同意，簽訂用藥同意書;③具有明確的療程和療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，且均為隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重的肝/腎功能障礙、心肌梗死、難以控制的血壓及心律失常等;②存在意識及認(rèn)知功能障礙，明確的精神病史;③嗜煙嗜酒，藥物濫用史;④處于病情惡化階段;⑤生存期限≤3個(gè)月。

1.3 文獻(xiàn)檢索流程

由2名檢索人員組成文獻(xiàn)評定小組，將所有文獻(xiàn)均下載存檔，不能下載的手工打印，各2份，根據(jù)文獻(xiàn)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，評定人員全篇閱讀文獻(xiàn)篇名、摘要、全文、參考文獻(xiàn)，根據(jù)檢索內(nèi)容，提取表提取數(shù)據(jù)，包括兩組基礎(chǔ)資料、納入文獻(xiàn)信息及文獻(xiàn)評價(jià)指標(biāo)等。意見不一時(shí)則由第3位評定員參與最終評判。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

確定本次研究的評定標(biāo)準(zhǔn)：治療有效率和洼田飲水試驗(yàn)評分。根據(jù)隨機(jī)、分組方法、是否盲法、基本資料的完整性、選擇性報(bào)告和其他潛在性偏倚等6方面，來評定文章質(zhì)量[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)Review Manager5.2分析，當(dāng)P>0.05，I2≤50%時(shí)，具有同質(zhì)性，用Fixed Effect模型；反之，具有異質(zhì)性，用Random Effects模型。二分類變量以O(shè)dds Ratio及95%CI可信區(qū)間作系統(tǒng)評價(jià)，連續(xù)性變量以Mean Difference及95%CI可信區(qū)間評價(jià)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.05。文獻(xiàn)≥10篇時(shí)，則檢測倒漏斗圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本次共12篇針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后吞咽功能障礙的RCT文獻(xiàn)納入研究，其中CNKI檢索出156篇，萬方檢索出117篇，維普檢索出94篇，經(jīng)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)后，將重復(fù)性、綜述性、實(shí)驗(yàn)類及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類文獻(xiàn)予以排除，最終篩選出12篇符合條件的RCT文獻(xiàn)報(bào)道，均提及分組方法，未提及盲法，文獻(xiàn)質(zhì)量偏低(6篇1分，4篇2分，2篇3分)。治療組527例，采用針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練；對照組485例，采用康復(fù)訓(xùn)練或神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，兩組間性別、年齡、病程等基礎(chǔ)資料比較，無異質(zhì)性。見表1、2。

2.2 治療有效率分析

由圖1、表3可見，共計(jì)12篇PCT文獻(xiàn)納入研究，治療有效率分析，chi2=7.71(P=0.74>0.05)；I2=0%<50%，具有同質(zhì)性，采用Fixed Effect模型，效應(yīng)量Odds Ratio=3.80，Z=6.77(P<0.00001)，95%CI(2.58，5.60)，菱形圖位于右側(cè)，說明與對照組比，治療組患者治療有效率顯著升高。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

注：①治療有效率,②洼田飲水試驗(yàn)評分

表2 兩組患者基本資料情況

表3 兩組患者治療有效率情況

圖1 兩組患者治療有效率Meta分析

2.3 治療有效率發(fā)表偏倚

由圖2可見，根據(jù)治療有效率倒漏斗圖顯示，所有文獻(xiàn)均勻的分布在虛線兩側(cè)，小部分文獻(xiàn)呈傾斜狀態(tài)，表明存在發(fā)表性偏倚。

圖2 兩組患者治療有效率倒漏斗圖

2.4 洼田飲水試驗(yàn)評分分析

由圖3、表4可見，共計(jì)6篇PCT文獻(xiàn)納入研究，洼田飲水試驗(yàn)分析，chi2=23.27(P=0.000 3<0.05)；I2=79%>50%，具有異質(zhì)性，采用Random Effects模型，效應(yīng)量Mean Difference=-0.98，Z=5.02(P<0.000 01)，95%CI(-1.14，-0.50)，菱形圖位于左側(cè)，說明與對照組相比，治療組患者洼田飲水試驗(yàn)評分顯著降低。

表4 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)比較

圖3 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)Meta分析

3 討論

目前，醫(yī)療技術(shù)和應(yīng)用醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展，臨床藥物應(yīng)用及更新變得十分普遍，關(guān)于藥物療效及應(yīng)用質(zhì)量的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也增多，既往臨床實(shí)踐多以經(jīng)驗(yàn)和推論為基礎(chǔ)，根據(jù)藥物對臨床指標(biāo)的作用來推論其對疾病的治療作用，然而“經(jīng)驗(yàn)主義”和“偏頗性思想”容易導(dǎo)致疾病的失治或誤治，阻礙了醫(yī)學(xué)的發(fā)展[19]。Meta分析亦被稱為“薈萃分析”，自從1955年Beecher首次提出其概念后，開始逐步應(yīng)用于臨床且廣泛推廣，通過全面收集相關(guān)研究并逐個(gè)進(jìn)行評價(jià)和分析，對效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行更準(zhǔn)確、客觀的評估，符合人們對客觀規(guī)律的認(rèn)識過程。臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已有大量事實(shí)證實(shí)了Meta分析循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)越性[20]。吞咽障礙是卒中后重要的并發(fā)癥之一，也是患者肺部感染、窒息甚至死亡的重要原因。據(jù)報(bào)道[21]近45%以上的卒中患者治療后出現(xiàn)吞咽障礙，大約34%的卒中死亡患者因吸入性肺炎所致。目前還沒有一種行之有效的治療方法，近年來傳統(tǒng)針刺和康復(fù)訓(xùn)練對卒中后吞咽障礙的治療發(fā)展很快，臨床研究顯示[22]，傳統(tǒng)針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽功能障礙的效果優(yōu)于單用針刺或單用康復(fù)訓(xùn)練。

吞咽功能是由多肌肉和神經(jīng)纖維組成的復(fù)雜性感覺運(yùn)動。由于中樞神經(jīng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有一定的可塑性，這是吞咽障礙康復(fù)治療的基礎(chǔ)。通過反復(fù)適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，刺激咽部周圍肌肉收縮，恢復(fù)舌咽部的隨意運(yùn)動，重新獲得喪失的運(yùn)動功能[23]。中醫(yī)典籍中并未提及“卒中后吞咽障礙”的病名描述，根據(jù)其臨床表現(xiàn)和病機(jī)特點(diǎn)，其可歸屬于“中風(fēng)”“喉痹”等范疇，癥在咽喉，根在大腦，中醫(yī)古籍中早就提及過針刺治療咽喉類疾病的臨床實(shí)踐，《類經(jīng)圖翼》載:“風(fēng)池治中風(fēng)不語,湯水不能入口。”《針灸甲乙經(jīng)》記載:“不能言,翳風(fēng)主之，口僻不正,失欠,口不開,翳風(fēng)主之。”，臨床治療實(shí)踐多采用口腔周圍穴位為主，可涉及三焦經(jīng)、膽經(jīng)、任脈、小腸經(jīng)等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)[24]，針刺口腔特定穴位，可改善周圍神經(jīng)和腦內(nèi)循環(huán)功能，建立起新的突觸連接，加速吞咽反射弧的重建。傳統(tǒng)針刺與現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練有各自特點(diǎn)，也有極強(qiáng)的互補(bǔ)性，兩者有機(jī)結(jié)合既能夠促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路的恢復(fù)，修復(fù)損傷的神經(jīng)細(xì)胞，也能強(qiáng)化咽肌和喉肌的運(yùn)動，這也是二者聯(lián)合作用的重要機(jī)制[25]。

本次發(fā)現(xiàn)治療有效率分析OddsRatio=3.80，Z=6.77(P<0.000 01)，95%CI(2.58，5.60)，菱形圖位于右側(cè)，說明治療組患者治療有效率顯著升高。且洼田飲水試驗(yàn)分析MeanDifference=-0.98，Z=5.02(P<0.000 01)，95%CI(-1.14，-0.50)，菱形圖位于左側(cè)，說明治療組患者洼田飲水試驗(yàn)評分顯著降低。但本次評價(jià)系統(tǒng)也發(fā)現(xiàn)了一些問題，有效率倒漏斗圖提示，所有文獻(xiàn)分布在虛線兩側(cè)，小部分呈傾斜，說明存在發(fā)表性偏倚，分析原因：由于納入的文獻(xiàn)等級低，相對質(zhì)量不高，導(dǎo)致Meta分析結(jié)果的可信度不高，故臨床謹(jǐn)慎使用，若要得出更客觀、全面的結(jié)論，仍需更多高質(zhì)量RCT研究來證實(shí)。

醫(yī)療藥物某些不良反應(yīng)在長期、大量使用后才會顯現(xiàn)出來。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，藥品的安全性問題也受到重視，尤其是危重癥患者的藥物應(yīng)用。本次12篇文獻(xiàn)對不良反應(yīng)描述較少或幾乎未描述，難以對針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練的不良反應(yīng)進(jìn)行更詳細(xì)的分析，這是針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后吞咽功能障礙方面所欠缺的部分。