談新農合費用使用情況對群眾就醫的導向作用

蔡懷茹 寶豐縣新型農村合作醫療管理辦公室

一、前言

新型農村合作醫療制度實行以來，政府的醫保補助政策，使農民的參合率不斷上升的同時，對農民就醫選擇形成了一種導向作用，有些是積極的，有些卻不那么正向。為解決這些問題，就必須加強政策宣傳、探索按病種付費、按疾病診斷組、按床日、按人頭付費等多種醫保支付方式，不斷完善新型農村合作醫療制度，從而取得良好的效果。

二、我縣近十年來新農合費用分析情況

(一)各級定點醫療機構次均住院費用

從圖1可以看出，縣鄉級醫療機構十年間次均住院費用增幅不大，總體在可控范疇，縣級以上醫療機構費用增幅上升了近兩倍。

(二)各級醫療機構每床日費用

從圖2可以看出，縣鄉級醫療機構十年間每床日費用增幅與次均費用增幅相適應，縣級以上醫療機構每床日費用增幅較大。

(三)各級醫療機構次均報銷金額

從圖3可以看出，縣鄉級醫療機構十年間次均報銷金額總體在2000左右，縣級以上醫療機構次均報銷金額次均報銷金額上升了近5倍。

(四)各級定點醫療機構次均個人自費金額

從圖4可以看出，縣鄉級醫療機構次均個人自費金額十年間變化不大，縣級以上醫療機構由4000元上漲到8000元。

(五)參保病人在各級醫療機構就診人次

綜合以上十年來的數據，新農合籌資總額雖逐年增加，醫療機構次均住院費用也在增加；個人次均住院報銷金額逐年增加的同時，個人次均住院費用中自費部分也在不斷增加，而且個人自費部分增加比例遠大于次均住院費用漲幅；由圖5看出，往縣級、縣級以上醫院就診的人次呈逐年增加趨勢。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

三、近十年費用分析與群眾就醫間的關聯

從以上費用分析來看，新農合籌資總額逐年增大，參合群眾報銷的總額隨之增大，理論上應該是參合群眾受益越大，但深入分析，就會發現，各級醫療機構次均住院費用、每床日費用、次均報銷金額、次均個人自費金額均在增加，其中鄉級增幅最小，次均個人自費金額甚至還呈下降趨勢，縣級醫院的增幅大于鄉級醫院，而縣級以上醫院的增幅又遠大于縣級醫院。以上現象說明，一方面參合群眾在就醫流向上，選擇去縣級及縣級以上醫院就診的呈上升趨勢，另一方面參合群眾自費金額也越來越高，在縣級以上醫院就診患者的實際補償比較低，增加了參合群眾就診負擔，降低了醫療保障作用的群眾獲得感，與新型農村合作醫療制度政策設計的初衷并不相符，縣外補償費用的增加也加大了新農合基金負擔。

四、現行補助政策存在的問題

(一)公立醫院規模擴張對基層病源的虹吸效應

隨著社會經濟的發展，人民生活水平的提高，參合群眾的就醫需求得到釋放，渴望得到能力所及的更好的醫療服務是人之常情。現行的新型農村合作醫療制度補助政策是不分病種，同級醫院的起付線、報銷比例是一樣的。這就導致參合患者但凡經濟條件允許，就診時均首選醫療條件較好的二級以上醫院，享受較高水平的醫療服務，于是便形成了小病大治、小手術大做。二級以上醫院形成一種虹吸效應：能在鄉鎮醫院治療的病，卻跑到縣級醫院治療；能在鄉級醫院、縣級醫院做的手術，一定要去市級醫院、甚至是省級醫院去做。各級醫療機構住院病人的就診率見圖6。

由此看出，鄉鎮醫院住院病人占比越來越少，縣級住院病人占比基本持平、縣級以上醫院住院病人占比持續攀升。面對遠遠不斷流入的基層病源，三級醫院不斷加床，繼而大規模擴建、急劇擴張，住院環境的改善，更加吸引基層病源，從而形成一種惡性循環。這種現象，不僅增加了患者的經濟負擔，也極大地浪費了醫療資源，分級診療格局無法重建，基層醫院業務發展舉步維艱。

圖6 各級定點醫療機構就診率

表1：

(二)新農合補償政策問題

報銷政策設置如表1：2017年

從政策設置看出，鄉級、縣級、市級、省級的起付線相差不大，報銷比例差距不大。隨著經濟社會的發展，參合群眾的收入有了較大幅度提高，對自身健康狀況有了更高的關注，而新農合制度又釋放了參合群眾的就醫需求。農民的就診趨向開始由重視單次費用支出向享受到更好的醫療服務轉移，因此，在就診過程中自然出現了小病大治現象。例如闌尾炎、膽結石等常規手術，在縣級醫院和一些鄉鎮級衛生院就能做，一些患者卻跑到市級醫院、省級醫院，不僅推高了醫保支付費用，患者自身承擔的醫療費用也在增漲。與新農合“保基本、強基層”“小病不出鄉、大病不出縣”的政策設計初衷并不相符。

五、解決上述問題的幾點探索

(一)改革傳統的支付方式

傳統的“醫保買單不問價”的支付方式，不僅讓參合群眾經歷看病難、看病貴，而且醫保基金安全運行也面臨著較大壓力，改革傳統的醫保支付模式已成為必然要求。應大力發展以醫保付費總額控制為基礎，推行按病種、按人頭、按疾病診斷組付費等多種方式相結合的復合式付費方式，完善談判協商、風險分擔、激勵約束機制，促進定點醫療機構主動規范醫療服務行為和控制醫療服務成本。對于能夠在基層診治的常見病種，應制定差異化的補償政策，增大各級醫療機構間的起付線差距，擴大報銷比例差距，運用經濟杠桿引導參合群眾合理就醫。

(二)改善基層醫療機構服務能力

政府應持續增大對基層醫療機構投入，加強基層醫療機構基礎設施建設；加大人才隊伍建設與培養力度，改善基層醫務人員待遇；實施有效雙向轉診；開展基層適宜的手術與治療，加強與上級醫院交流，促進基層醫療機構服務能力的提升，讓參合群眾在家門口能享受到優質的醫療服務。

(三)加強監督管理，加大宣傳力度

推行醫療保險智能監控，強化醫療保險對醫療服務供方的管理監督。以完善醫保管理信息化建設為依托，以實行醫保醫師管理為基礎，探索監管重點向醫務人員服務行為延伸，通過智能監控、專項檢查和病案抽取等形式加強對定點醫療機構的日常監管，對定點機構醫藥服務行為進行事前、事中、事后全程實時監控，加大違法、違規、違約行為查處力度。通過監督管理，盡可能創造良好的就醫環境，方便群眾合理選擇就醫。