關節鏡下應用Healix和Versaloc治療肱骨大結節骨折*

潘昭勛 杜德凱 都本才 孫超 楊曉明 閔小軍

(解放軍第89醫院關節外二科， 山東 濰坊 261021)

肱骨大結節骨折是一種常見的肱骨近端骨折，其發生率約占肱骨近端骨折的20%[1-2]，部分伴有盂肱關節脫位。肱骨大結節骨折移位大于5mm的患者均需進行手術干預[3], 而近年來有學者認為，對于活動要求高的患者，手術指征還要進一步放寬[4-5]。隨著肩關節鏡微創技術的成熟，關節鏡下的縫合技術不斷創新發展和廣泛應用，全關節鏡下治療肱骨大結節骨折成為現實[6-7]。我們自2013年7月～2014年12月應用肩關節鏡下縫合橋固定術治療肱骨大結節骨折20例，隨訪9～18個月，取得良好的臨床療效，現報告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料 納入2013年7月～2014年12月，應用肩關節鏡治療肱骨大結節骨折患者20例,其中男性13例，女性7例,年齡27～45歲,平均35.1歲，致傷原因:摔傷13例,車禍3例,重物砸傷4例。所有患者術前均有疼痛及外展、前屈、旋轉功能障礙，排除神經損傷。術前經X線及CT示肱骨大結節骨折塊移位均超過5mm(圖1)，其中8例伴盂肱關節前脫位。

1.2 手術方法 所有手術均由同一組醫師完成，麻醉方式選用全身麻醉加臂叢麻醉，體位采用沙灘椅位。術前標記出骨性標志并確定肩關節鏡穿刺點，術中維持患者收縮壓90～100mmHg，灌注液中加入鹽酸腎上腺素(濃度為1:106)，保證術中視野清晰。從肩關節后方常規入路置入關節鏡，同時建立肩關節前側入路、肩峰下外側入路，順序探查盂肱關節、盂唇、肩袖、肱二頭肌長頭腱、盂肱韌帶、肩胛下肌腱等結構，然后將關節鏡置入肩峰下間隙，探查肩峰下表面、肩峰前后緣、三角肌下間隙，觀察肩袖、大結節骨折位置情況。

根據關節鏡術中所見，首先處理合損傷：對其中6例合并Bankart損傷者，建立前下入口，分離松解撕裂的盂唇，骨銼磨削骨皮質，使之新鮮化，植入錨釘修復損傷的盂唇，合并前方關節囊撕裂損傷者同時予以修復；2例肱二頭肌長頭肌腱在結節間溝脫位，切斷肱二頭肌長頭止點并固定于肱骨近端；2例合并SLAP損傷，建立前外上入路，2枚錨釘固定肱二頭肌長頭腱止點的前后盂唇，收緊后固定；3例患者有游離的小骨折塊給予取出，避免形成游離體，影響關節功能；對于14例發現存在肩峰撞擊征象及明顯撞擊因素的患者(圖2)，給予肩峰下清理術或加以必要的肩峰成形術。

骨折復位縫合橋固定術：清理骨折斷端的肌纖維組織、滑膜組織及血腫血塊，抓鉗抓持骨折塊牽拉復位(圖3)，用1.5mm克氏針經皮固定，經肩峰下外側入路在大結節骨折端靠近肱骨頭擰入2枚Healix錨釘作為內排錨釘(圖4)，每隔5mm將錨釘尾端的縫線從肩袖分出至肩峰下間隙，并打結固定，將內排縫線交叉后穿入2枚Versaloc無結錨釘作為縫合橋外排，關節鏡下定位后將外排錨釘置入骨折端遠端1cm的肱骨上，收緊縫線后將Versaloc鎖緊，拔出克氏針，探鉤探查骨折塊解剖復位、固定牢固(圖5)，活動肩關節骨折塊穩定。

如患者伴有盂肱關節完全脫位予以手法復位，傷后15天內進行手術治療；如術中發現有軟組織攣縮，可用射頻適當松解后試行復位；如骨折斷端過于陳舊，軟組織攣縮經松解后仍無法復位，則須視情況將斷端足印區進行適當內移；如遇到骨折塊較大，可增加骨折端遠側開口將骨折完全覆蓋后鎖緊。如肱骨大結節骨折伴有部分肩袖撕裂，將骨折復位后，肩袖連同大結節骨折塊一同縫合，覆蓋固定于足印區。

1.3 術后處理 術后拍片復查，予以外展前屈位固定3周(使用肩關節外展墊維持肩關節外展30°略前屈位)，術后1周開始肩關節被動內旋外旋外展鍛煉。3周后開始主動ROM鍛煉,包括主動鐘擺及圓錐運動，術后6周復查CT及X線，視骨折愈合情況，制定個體化康復鍛煉計劃，逐步增大主動活動范圍至正常。

1.4 評價方法 術后及復查時拍攝肩關節X線及CT評價骨折復位及愈合情況。以ASES評分系統、SST評分系統和UCLA評分系統評估肩關節功能。按UCLA評分標準評估臨床療效：34～35分為優，28～33分為良，21～27分為可，0～20分為差。

2 結果

2.1 影像學結果 20例患者術后傷口均獲得一期愈合，無感染及其他并發癥，除1例患者因術后返回外地家中聯系方式更換而失訪外，其余19例患者獲9～18月(平均11.5個月)隨訪。至末次隨訪時，肩關節CT三維重建檢查顯示：19例患者骨折處均獲得解剖復位，骨性愈合，見圖6。

2.2 肩關節功能評分結果 至末次隨訪時，肩關節活動方面4例患者存在輕微外旋受限，2例患者外展活動輕度受限。根據術后UCLA評分評價臨床療效：優13例，良6例，優良率100%，患者滿意度高。通過比較術前與術后的ASES、ULCA、SST評分，術后肩關節功能優于術前(P<0.05)，見表1。

圖1 術前CT三維重建可見大結節撕脫性骨折

Figure1PreoperativeCT3Dreconstructionshowedalargetuberosityavulsionfracture;

圖2 鏡下可見典型的肩峰撞擊綜合征象Figure 2 The typical syndrome of acromion impingement;

圖3鏡下發現游離骨塊，對骨折斷端新鮮化處理，恢復其解剖位置

Figure3Freebonemasswasfoundunderthemicroscope,andthefracturesitewastreatedwithfreshtreatmentandtheanatomicalpositionwasrestored

圖4 打入內排錨釘Figure 4 Entering the inner row anchor pin

圖5 探鉤探查骨折塊解剖復位、固定牢固

Figure5Thefractureblocks,anatomicalreductionandfirmfixation;

3 討論

肱骨大結節是肩袖肌群(岡上肌、岡下肌、小圓肌)的附著點，該部位的骨折通常伴隨肩袖損傷，且因受肩袖的牽拉，骨折塊常發生移位。目前肱骨大結節骨折的治療方法多為開放手術，如：螺釘、空心釘、鋼板內固定，縫線縫合等[8-10]。而對于大結節骨折片較薄、小或多塊、骨質疏松等情況，依靠螺釘固定會導致固定不可靠或復位不全，在肩袖牽拉作用下將導致手術復位失敗；鋼板內固定采用“跨越”壓迫固定,會造成肩峰下間隙縮小，術后易造成肩峰撞擊征；王永[11]應用多根縫線張力帶經骨隧道固定方法治療大結節骨折,因縫線較細，術后功能鍛煉時可能出現縫線在骨隧道的磨擦斷裂致固定失敗。Kim等[12]在開放術式中使用雙排錨釘縫合橋固定術治療肱骨大結節骨折，認為縫合橋技術的有效范圍可覆蓋全部的損傷區域，術后骨折塊穩定性好。但開放手術對周圍組織的創傷較大，術中難以探查肩峰下間隙、盂肱關節內結構的損傷情況，容易發生漏診漏治。隨后有學者嘗試使用關節鏡技術，均取得了良好的臨床療效[13-17]。最近多位學者使用不同錨釘固定大結節的生物力學研究也證實了這個觀點[18-21]。

圖6 術后CT 三維重建可見大結節解剖復位

Figure6ThreedimensionalreconstructionofCTrevealedalargenodulewithanatomicreduction

Table1ComparisonofASES,ULCA,andSSTscoresbetweenpreoperativeandpostoperative

評分量表ASES評分UCLA評分SST評分術前46.8±3.5315.3±2.454.1±0.97術后91.2±2.4433.1±1.489.0±0.65t-51.108-26.519-21.466P<0.05<0.05<0.05

近來，隨著肩關節鏡技術在治療肩關節脫位及肩袖損傷等疾病中的廣泛應用，肩關節鏡可以對肱骨大結節骨折及其合并損傷進行明確的診斷和處理。本研究采用全關節鏡下手術治療肱骨大結節骨折,因關節鏡直視和放大作用，所有骨折塊能得到良好的解剖復位[22]，內排采用的錨釘為4.5mm復合螺紋縫線骨錨釘(Healix)，該錨釘同時具有皮質骨松質骨固定功能，可獲得極大的把持力，不易被拔出，術中錨釘穿過肩袖，植入肱骨頭內，能最大限度的減小因骨質疏松導致錨釘松動或拔出的風險，內排錨釘縫合后縫線交叉固定復位的大結節骨折塊，在外排采用Versaloc無結錨釘固定，收緊錨釘縫線，將骨折塊同肩袖固定在縫合橋下，使骨折斷端緊密接觸，增加骨折復位的穩定性，增大接觸面積，促進骨折愈合，而且肩關節鏡下手術切口小,軟組織剝離少,軟組織創傷小。本研究中所有患者均于術后1周開始進行肩關節功能鍛煉，并逐漸增加鍛煉強度，經過最長18個月隨訪，肩關節功能逐漸恢復，未出現骨折塊移位、固定失敗等問題。

我們認為在治療時要注意以下幾點：①錨釘固定的縱軸方向與縫合橋牽拉方向的角度在90°時最為穩定；因此，固定時錨釘進釘方向與肱骨軸線方向接近90°，否則易導致錨釘拔出。②外排錨釘固定時要定位準確，如偏移造成覆蓋骨折區受力不均。③預防腋神經損傷。④縫合橋固定術具有一定的局限性，在固定較厚較大的骨折塊時穩定下降，術后骨折可能移位；因此，在應用的時候要選擇合適的適應證。

4 結論

肩關節鏡下縫合橋固定術治療肱骨大結節骨折具有復位準確、覆蓋性好、固定牢固、創傷小，術后康復鍛煉早，功能恢復好。同時對肩關節進行全面探查，一期治療合并損傷，有效降低漏診率,是一種手術簡捷、療效優良的臨床治療方法。