瑞替普酶與阿替普酶治療對STEMI患者血漿Hcy、BNP及cTnT水平的影響*

李小林 楊思進(jìn) 白雪

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院心腦病科，四川 瀘州 646000)

急性心肌梗死指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血急劇減少，引起心肌缺血性壞死，臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、低血壓、心律失常、心力衰竭等，是臨床常見心臟急危重癥，對中老年人生命安全造成嚴(yán)重威脅[1-3]。ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是急性心肌梗死重要類型，指冠狀動(dòng)脈閉塞超過20min，心電圖出現(xiàn)典型ST段抬高與T波倒置征象，其心肌梗死范圍大于非STEMI，梗死延展少于非STEMI，患者常具有典型缺血性胸痛癥狀。靜脈溶栓治療是目前恢復(fù)STEMI患者心肌再灌注，保護(hù)左室功能，預(yù)防心源性休克的重要手段，相較于其他治療方案簡便易行，療效可靠[4-5]。瑞替普酶與阿替普酶是臨床常用溶栓藥物，為明確不同溶栓藥物治療STEMI的效果，本研究選取我院80例STEMI患者為研究對象，分別給予瑞替普酶與阿替普酶治療，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年12月～2017年12月80例STEMI患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①STEMI診斷符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]；②發(fā)病12h內(nèi)；③年齡<75歲；④患者家屬了解本次研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往腦血管意外史；②合并顱內(nèi)腫瘤；③近3個(gè)月顱腦創(chuàng)傷或顱內(nèi)手術(shù)；④活動(dòng)性出血或有出血傾向患者；⑤嚴(yán)重高血壓且未得到有效控制；⑥正在使用抗凝藥物的患者。按就診號順序?qū)⒓{入患者分為瑞替普酶組與阿替普酶組，每組40例。瑞替普酶組：男性28例，女性12例，年齡44～71歲，平均(57.62±10.37)歲；心肌梗死部位：前壁+前間壁21例，下壁+后壁10例，高側(cè)壁6例，后壁+右室3例；發(fā)病至溶栓時(shí)間：<6h 17例，6～12h 23例。阿替普酶組：男性31例，女性9例，年齡42～72歲，平均(57.05±10.29)歲；心肌梗死部位：前壁+前間壁19例，下壁+后壁11例，高側(cè)壁7例，后壁+右室3例；發(fā)病至溶栓時(shí)間：<6h 16例，6～12h 24例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 溶栓治療 瑞替普酶組將注射用瑞替普酶(國藥準(zhǔn)字S20030095，生產(chǎn)單位：愛德藥業(yè)有限公司)10MU溶于5～10ml注射水，3～5min靜脈推注完畢，30min后按上述劑量重復(fù)給藥1次。阿替普酶組靜脈推注15mg注射用阿替普酶(注冊證號：S20110051，生產(chǎn)廠商：德國勃林格殷格翰公司)，然后30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注注射用阿替普酶0.75mg/kg，最大劑量≤50mg，最后60min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注注射用阿替普酶0.5mg/kg，最大劑量≤35mg。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組溶栓后120min內(nèi)血管再通率，檢測患者血漿同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)、腦利鈉肽(Brain Natriuretic Peptide，BNP)及心肌肌鈣蛋白T(cardiac Troponin T，cTnT)，統(tǒng)計(jì)溶栓治療30d內(nèi)心血管事件與住院期間出血并發(fā)癥發(fā)生率。①血管再通：采用冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)，參考《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]。0級：阻塞遠(yuǎn)端無血流通過；1級：造影劑可以通過阻塞部位，但充盈不完全；2級：造影劑充盈遠(yuǎn)端血管，但充盈排空延遲；3級：造影劑充盈遠(yuǎn)端血管，流速正常。心肌梗死溶栓(Thrombolysis In Myocardial Infarction，TIMI)2級或3級提示血管再通，0級或1級提示血管未通，記錄溶栓后120min內(nèi)血管再通率。②Hcy水平檢測：采用循環(huán)酶法檢測患者溶栓前與溶栓48h后血漿Hcy，試劑盒由上海晶都生物公司提供，儀器使用邁瑞B(yǎng)S180全自動(dòng)生化分析儀。③BNP水平檢測：采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者溶栓前與溶栓48h后血漿BNP，試劑盒由上海信裕生物公司提供。④cTnT水平檢測：采用電化學(xué)發(fā)光法檢測患者溶栓前與溶栓48h后血漿cTnT，儀器使用德國羅氏公司E601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀。⑤心血管事件：記錄溶栓治療30d內(nèi)梗死后心絞痛、血管再閉塞、心力衰竭、死亡等心血管事件。⑥出血并發(fā)癥：記錄住院期間皮膚出血、黏膜出血、牙齦出血、血尿、消化道出血等出血并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組血管再通率比較 兩組溶栓后30min血管再通率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，瑞替普酶組溶栓后60min、120min血管再通率高于阿替普酶組，見表1。(P<0.05)。

表1兩組血管再通率比較[n(×10-2)]

Table1Comparisonoftherateofvascularrecanalizationinthetwogroups

組別n溶栓后30min溶栓后60min溶栓后120min瑞替普酶組409(22.5)26(65.0)35(87.5)阿替普酶組408(20.0)17(42.5)25(62.5)20.0754.0736.667P>0.05<0.05<0.05

2.2 兩組血漿Hcy、BNP、cTnT比較 兩組溶栓48h后Hcy較溶栓前降低(P<0.05)，BNP、cTnT較溶栓前提高(P<0.05)；溶栓前組間Hcy、BNP、cTnT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；瑞替普酶組溶栓48h后Hcy、BNP、cTnT低于阿替普酶組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組心血管事件比較 兩組心血管事件總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.4 兩組出血并發(fā)癥比較 兩組出血并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組血漿Hcy、BNP、cTnT比較Table 2 Comparison of plasma Hcy, BNP and cTnT in the two groups

注：與阿替普酶組比較，①P<0.05

表3 兩組心血管事件比較[n(×10-2)]Table 3 Comparison of two groups of cardiovascular events

注：*采用連續(xù)性校正2檢驗(yàn)

表4 兩組出血并發(fā)癥比較[n(×10-2)]Table 4 Comparison of two groups of bleeding complications

注：*采用連續(xù)性校正2檢驗(yàn)

3 討論

早期再灌注治療是降低STEMI患者死亡率的關(guān)鍵，其中靜脈溶栓治療可以迅速溶解血栓，盡早復(fù)通阻塞血管，恢復(fù)血液運(yùn)輸與循環(huán)，挽救缺血心肌[7-9]。現(xiàn)有溶栓藥物已歷經(jīng)三代變化，第一代溶栓藥物鏈激酶與尿激酶血管再通效果較差，出血風(fēng)險(xiǎn)高，已逐漸被第二代溶栓藥物取代。阿替普酶是第二代溶栓藥物代表，具有纖維蛋白特異性，可選擇性激活纖溶酶原，復(fù)通阻塞冠狀動(dòng)脈，溶栓再通率高于第一代溶栓藥物，但也存在價(jià)格高昂、給藥方法復(fù)雜等問題[10-11]。瑞替普酶是第三代溶栓藥物，保留第二代溶栓藥物的纖維蛋白特異性，且具有更強(qiáng)溶栓作用，同時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)更低，價(jià)格適宜，半衰期長，給藥方便，無需反復(fù)調(diào)整劑量，目前臨床一線正陸續(xù)應(yīng)用[12-13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)瑞替普酶組溶栓后60min、120min血管再通率顯著高于阿替普酶組，提示瑞替普酶較阿替普酶可以更快實(shí)現(xiàn)阻塞血管復(fù)通，與國內(nèi)研究一致[14-16]。

血液生化檢查是STEMI診斷與預(yù)后評估重要方法，較心電圖、臨床癥狀等可以更早識(shí)別STEMI危險(xiǎn)程度，幫助醫(yī)師進(jìn)行預(yù)后判斷，降低STEMI患者致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，Hcy與動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病存在一定聯(lián)系[17-18]。血液中Hcy升高可破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能，影響人體正常凝血機(jī)制，加速血管平滑肌細(xì)胞增殖，促進(jìn)血管斑塊形成，導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞，最終引發(fā)STEMI。血漿Hcy水平可以提示STEMI患者心肌壞死程度與預(yù)后狀況。BNP是一種多肽類天然激素，含有32個(gè)氨基酸，大量存在于心肌細(xì)胞中，可反映心臟功能變化，臨床常作為心衰定量標(biāo)志物，在心血管疾病診斷與療效評估方面具有重要作用。有研究證實(shí)，STEMI發(fā)生時(shí)心肌細(xì)胞受損，梗死區(qū)及邊緣地帶BNP合成分泌增加，血漿中BNP水平顯著上升[19-20]。心肌酶譜是心臟損傷客觀指標(biāo)，可反映心肌細(xì)胞損傷程度，其中cTnT為原肌球蛋白結(jié)合亞基，存在于心肌細(xì)胞中，心肌受損時(shí)cTnT彌散、釋放進(jìn)入血液循環(huán)。相關(guān)研究顯示，血漿cTnT含量與心肌損傷面積呈正相關(guān)，血漿cTnT水平越高STEMI患者心臟不良事件發(fā)生率越高[21-22]。本研究提示兩種溶栓藥物均能顯著緩解STEMI患者心肌損傷，但瑞替普酶較阿替普酶可以更有效減輕STEMI患者心肌細(xì)胞壞死程度，可能與瑞替普酶更快復(fù)通阻塞血管的效果相關(guān)[23-24]。

另外，本研究提示兩種溶栓藥物在近期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)與安全性上基本相當(dāng)。但是，一方面溶栓藥物對不同體質(zhì)患者作用效果差異有關(guān)；另一方面本研究觀察時(shí)間較短，也可能導(dǎo)致研究結(jié)論存在一定局限性。因此，今后研究將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心、長時(shí)間觀察，以明確瑞替普酶與阿替普酶治療STEMI的療效與安全性。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果表明，瑞替普酶與阿替普酶治療STEMI在近期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)與安全性上相似，但瑞替普酶可以更有效提高血管再通率，緩解STEMI患者心肌損傷。