瑞替普酶與阿替普酶治療對STEMI患者血漿Hcy、BNP及cTnT水平的影響*

李小林 楊思進 白雪

(西南醫科大學附屬中醫院心腦病科，四川 瀘州 646000)

急性心肌梗死指冠狀動脈粥樣硬化基礎上發生的管腔狹窄或閉塞，導致冠狀動脈供血急劇減少，引起心肌缺血性壞死，臨床表現為胸悶、胸痛、低血壓、心律失常、心力衰竭等，是臨床常見心臟急危重癥，對中老年人生命安全造成嚴重威脅[1-3]。ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是急性心肌梗死重要類型，指冠狀動脈閉塞超過20min，心電圖出現典型ST段抬高與T波倒置征象，其心肌梗死范圍大于非STEMI，梗死延展少于非STEMI，患者常具有典型缺血性胸痛癥狀。靜脈溶栓治療是目前恢復STEMI患者心肌再灌注，保護左室功能，預防心源性休克的重要手段，相較于其他治療方案簡便易行，療效可靠[4-5]。瑞替普酶與阿替普酶是臨床常用溶栓藥物，為明確不同溶栓藥物治療STEMI的效果，本研究選取我院80例STEMI患者為研究對象，分別給予瑞替普酶與阿替普酶治療，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年12月～2017年12月80例STEMI患者為研究對象。納入標準：①STEMI診斷符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]；②發病12h內；③年齡<75歲；④患者家屬了解本次研究，簽署知情同意書。排除標準：①既往腦血管意外史；②合并顱內腫瘤；③近3個月顱腦創傷或顱內手術；④活動性出血或有出血傾向患者；⑤嚴重高血壓且未得到有效控制；⑥正在使用抗凝藥物的患者。按就診號順序將納入患者分為瑞替普酶組與阿替普酶組，每組40例。瑞替普酶組：男性28例，女性12例，年齡44～71歲，平均(57.62±10.37)歲；心肌梗死部位：前壁+前間壁21例，下壁+后壁10例，高側壁6例，后壁+右室3例；發病至溶栓時間：<6h 17例，6～12h 23例。阿替普酶組：男性31例，女性9例，年齡42～72歲，平均(57.05±10.29)歲；心肌梗死部位：前壁+前間壁19例，下壁+后壁11例，高側壁7例，后壁+右室3例；發病至溶栓時間：<6h 16例，6～12h 24例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 溶栓治療 瑞替普酶組將注射用瑞替普酶(國藥準字S20030095，生產單位：愛德藥業有限公司)10MU溶于5～10ml注射水，3～5min靜脈推注完畢，30min后按上述劑量重復給藥1次。阿替普酶組靜脈推注15mg注射用阿替普酶(注冊證號：S20110051，生產廠商：德國勃林格殷格翰公司)，然后30min內持續靜脈滴注注射用阿替普酶0.75mg/kg，最大劑量≤50mg，最后60min內持續靜脈滴注注射用阿替普酶0.5mg/kg，最大劑量≤35mg。

1.3 觀察指標 比較兩組溶栓后120min內血管再通率，檢測患者血漿同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)、腦利鈉肽(Brain Natriuretic Peptide，BNP)及心肌肌鈣蛋白T(cardiac Troponin T，cTnT)，統計溶栓治療30d內心血管事件與住院期間出血并發癥發生率。①血管再通：采用冠狀動脈造影判斷標準，參考《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]。0級：阻塞遠端無血流通過；1級：造影劑可以通過阻塞部位，但充盈不完全；2級：造影劑充盈遠端血管，但充盈排空延遲；3級：造影劑充盈遠端血管，流速正常。心肌梗死溶栓(Thrombolysis In Myocardial Infarction，TIMI)2級或3級提示血管再通，0級或1級提示血管未通，記錄溶栓后120min內血管再通率。②Hcy水平檢測：采用循環酶法檢測患者溶栓前與溶栓48h后血漿Hcy，試劑盒由上海晶都生物公司提供，儀器使用邁瑞BS180全自動生化分析儀。③BNP水平檢測：采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測患者溶栓前與溶栓48h后血漿BNP，試劑盒由上海信裕生物公司提供。④cTnT水平檢測：采用電化學發光法檢測患者溶栓前與溶栓48h后血漿cTnT，儀器使用德國羅氏公司E601全自動電化學發光分析儀。⑤心血管事件：記錄溶栓治療30d內梗死后心絞痛、血管再閉塞、心力衰竭、死亡等心血管事件。⑥出血并發癥：記錄住院期間皮膚出血、黏膜出血、牙齦出血、血尿、消化道出血等出血并發癥發生率。

2 結果

2.1 兩組血管再通率比較 兩組溶栓后30min血管再通率比較差異無統計學意義(P>0.05)，瑞替普酶組溶栓后60min、120min血管再通率高于阿替普酶組，見表1。(P<0.05)。

表1兩組血管再通率比較[n(×10-2)]

Table1Comparisonoftherateofvascularrecanalizationinthetwogroups

組別n溶栓后30min溶栓后60min溶栓后120min瑞替普酶組409(22.5)26(65.0)35(87.5)阿替普酶組408(20.0)17(42.5)25(62.5)20.0754.0736.667P>0.05<0.05<0.05

2.2 兩組血漿Hcy、BNP、cTnT比較 兩組溶栓48h后Hcy較溶栓前降低(P<0.05)，BNP、cTnT較溶栓前提高(P<0.05)；溶栓前組間Hcy、BNP、cTnT比較差異無統計學意義(P>0.05)；瑞替普酶組溶栓48h后Hcy、BNP、cTnT低于阿替普酶組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組心血管事件比較 兩組心血管事件總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4 兩組出血并發癥比較 兩組出血并發癥總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組血漿Hcy、BNP、cTnT比較Table 2 Comparison of plasma Hcy, BNP and cTnT in the two groups

注：與阿替普酶組比較，①P<0.05

表3 兩組心血管事件比較[n(×10-2)]Table 3 Comparison of two groups of cardiovascular events

注：*采用連續性校正2檢驗

表4 兩組出血并發癥比較[n(×10-2)]Table 4 Comparison of two groups of bleeding complications

注：*采用連續性校正2檢驗

3 討論

早期再灌注治療是降低STEMI患者死亡率的關鍵，其中靜脈溶栓治療可以迅速溶解血栓，盡早復通阻塞血管，恢復血液運輸與循環，挽救缺血心肌[7-9]。現有溶栓藥物已歷經三代變化，第一代溶栓藥物鏈激酶與尿激酶血管再通效果較差，出血風險高，已逐漸被第二代溶栓藥物取代。阿替普酶是第二代溶栓藥物代表，具有纖維蛋白特異性，可選擇性激活纖溶酶原，復通阻塞冠狀動脈，溶栓再通率高于第一代溶栓藥物，但也存在價格高昂、給藥方法復雜等問題[10-11]。瑞替普酶是第三代溶栓藥物，保留第二代溶栓藥物的纖維蛋白特異性，且具有更強溶栓作用，同時出血風險更低，價格適宜，半衰期長，給藥方便，無需反復調整劑量，目前臨床一線正陸續應用[12-13]。本研究結果發現瑞替普酶組溶栓后60min、120min血管再通率顯著高于阿替普酶組，提示瑞替普酶較阿替普酶可以更快實現阻塞血管復通，與國內研究一致[14-16]。

血液生化檢查是STEMI診斷與預后評估重要方法，較心電圖、臨床癥狀等可以更早識別STEMI危險程度，幫助醫師進行預后判斷，降低STEMI患者致殘、致死風險。研究發現，Hcy與動脈粥樣硬化等心血管疾病存在一定聯系[17-18]。血液中Hcy升高可破壞血管內皮細胞結構與功能，影響人體正常凝血機制，加速血管平滑肌細胞增殖，促進血管斑塊形成，導致動脈狹窄或閉塞，最終引發STEMI。血漿Hcy水平可以提示STEMI患者心肌壞死程度與預后狀況。BNP是一種多肽類天然激素，含有32個氨基酸，大量存在于心肌細胞中，可反映心臟功能變化，臨床常作為心衰定量標志物，在心血管疾病診斷與療效評估方面具有重要作用。有研究證實，STEMI發生時心肌細胞受損，梗死區及邊緣地帶BNP合成分泌增加，血漿中BNP水平顯著上升[19-20]。心肌酶譜是心臟損傷客觀指標，可反映心肌細胞損傷程度，其中cTnT為原肌球蛋白結合亞基，存在于心肌細胞中，心肌受損時cTnT彌散、釋放進入血液循環。相關研究顯示，血漿cTnT含量與心肌損傷面積呈正相關，血漿cTnT水平越高STEMI患者心臟不良事件發生率越高[21-22]。本研究提示兩種溶栓藥物均能顯著緩解STEMI患者心肌損傷，但瑞替普酶較阿替普酶可以更有效減輕STEMI患者心肌細胞壞死程度，可能與瑞替普酶更快復通阻塞血管的效果相關[23-24]。

另外，本研究提示兩種溶栓藥物在近期心血管事件風險與安全性上基本相當。但是，一方面溶栓藥物對不同體質患者作用效果差異有關；另一方面本研究觀察時間較短，也可能導致研究結論存在一定局限性。因此，今后研究將擴大樣本量，進行多中心、長時間觀察，以明確瑞替普酶與阿替普酶治療STEMI的療效與安全性。

4 結論

本研究結果表明，瑞替普酶與阿替普酶治療STEMI在近期心血管事件風險與安全性上相似，但瑞替普酶可以更有效提高血管再通率，緩解STEMI患者心肌損傷。