日間手術模式下硬化劑注射治療體表血管瘤的療效分析*

張振宇 劉睿奇 王茹 李正勇 唐軍 岑瑛 馬洪升 張艷閣 許學文

(1. 四川大學華西醫院美容整形/燒傷外科，四川 成都 610041； 2. 四川大學華西醫院日間手術中心，四川 成都 610041)

日間手術是借鑒歐美發達國家醫療運行的經驗，將其引入后與我國國情相結合，逐步開展的具有高效、節約和價廉等特點的新型手術治療模式[1-3]。目前國內已經報道在兒外科、普外科、血管外科和眼科等科室的多種疾病中應用日間手術模式[4-8]，獲得了與傳統治療模式一樣的治療效果，同時顯著地降低了住院時間，提高住院床位周轉，并減少了醫療總費用，尤其是藥物費和治療費，具有節約醫療資源、提高醫療效率和優化衛生經濟學指標等多重優勢。在整形外科使用硬化劑注射術治療體表血管瘤時，術中需要超聲引導定位準確穿刺，且圍手術期需要檢測患者生命體征及局部病灶治療后變化，急需引入日間手術模式，在保證治療效果的前提下，不斷提高注射治療體表血管瘤的醫療效率，減輕患者負擔。依托華西醫院建立的日間手術中心，我科通過申請審批開展日間體表血管瘤超聲引導下硬化劑注射術，通過與傳統住院治療模式進行比較，探討日間模式的有效性、安全性和臨床效率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我科自2015年6月～2017年10月共收治符合日間體表血管瘤超聲引導下硬化劑注射術患者73例(日間組)，男性28例，女性45例，年齡18～62歲，中位年齡36歲；病變位于頭面部40例，軀干及會陰部25例，肢體部8例。另外納入2010年6月～2014年12月按照傳統診療模式收治的血管瘤患者86例作為傳統組，男性33例，女性53例，年齡17～63歲，中位年齡37歲；病變位于頭面部47例，軀干及會陰部29例，肢體部10例。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①整形外科專科門診評估具有行血管瘤硬化劑注射術的指征；②麻醉門診評估風險：美國麻醉醫師協會(ASA)標準選擇<Ⅱ級，無明顯心、肺疾病及其他器官嚴重合并癥；③近期無破潰出血、感染等合并癥；④患者有家屬陪伴，具有一定的家庭護理和照顧能力，能保持與醫院電話聯系的通暢；⑤患者及家屬理解日間手術過程和利弊，愿意接受日間手術治療。為減少兩組間基本資料的差異，進入本研究比較分析的傳統診療模式組的納入標準也滿足上述條件。排除標準：①血管瘤位于非肢端部位；②高危嬰兒或早產兒，按照ASA標準評估為Ⅲ-Ⅳ級、且病情不穩定的患者；③患者年齡<18周歲且無法定監護人陪同治療，年齡≥65周歲；④不接受日間手術治療模式。對于排除的患者，如果符合傳統的擇期手術治療模式，可安排行入院治療。

1.3 日間手術診療流程

1.3.1 門診預約 血管瘤患者經專科門診確診后進一步進行篩選，符合血管瘤日間手術指征的病例進行術前檢查與手術宣教；對于篩選或術前檢查不符合血管瘤日間手術條件者，再由血管瘤亞專業組的專家門診進行術前評估，再次不符合者行入院擇期手術治療。

1.3.2 術前準備 術前行血常規、凝血常規、生化、輸血前全套和血型、心電圖、正位胸片、血管瘤局部彩超等常規檢查，用以初步評估患者圍手術期的安全性和血管瘤疾患的嚴重程度。存在心肺合并癥的患者，需進一步檢查并專科協助治療，保證患者情況能夠滿足日間手術的麻醉和安全需求。糖尿病患者需控制空腹血糖在7mmol/L以下。對于存在特殊合并癥的患者，若需個體化治療，聯系相關科室共同診治。術前2h病灶皮膚表面涂抹利多卡因乳膏并用保鮮膜覆蓋。

1.3.3 手術過程 麻醉方式選擇局部浸潤麻醉。在超聲引導下，在血管瘤病灶部位穿刺并注入硬化劑治療，根據病變范圍及大小選擇單點或多點注射，注射完畢拔除穿刺針，壓迫5～10分鐘止血，無菌敷料適當加壓包扎。

1.3.4 術后監測及并發癥處理 所有患者術后均需觀察傷口有無血腫或滲血等情況，評價患者術后疼痛情況，必要時予以鎮痛治療。若出現術后并發癥如：切口滲血或血腫形成，可予以壓迫或縫扎止血。出院前常規更換傷口敷料，評估病灶及傷口愈合情況，確認病灶局部無活動性出血且傷口愈合良好后予以出院。若不符合出院條件，則轉入住院部繼續治療。

1.4 術后隨訪 囑患者術后1個月左右常規門診隨訪，對于行多次注射治療患者提前預約下次日間注射治療的時間，并按照日間預約模式及術前檢查流程優先安排。術后7天，3個月和12個月電話隨訪，如有病情變化可增加隨訪頻次，并優先安排再次就診。

1.5 比較指標 ①治療結果：治療成功率及治療后復發率，術后切口活動性出血、感染等并發癥；②經濟學指標：平均住院時間和平均住院費。

2 結果

2.1 兩組間一般資料 兩組在性別構成、中位年齡和治療前合并癥占總人數比(如高血壓、糖尿病)方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1日間組和傳統組間一般資料比較[n(×10-2)]

Table1Comparisonofgeneraldatabetweendaysurgeryandtraditionalgroups

組別性別構成男女中位年齡(y)合并癥占比日間組2845360.137(10/73)傳統組3353370.140(12/86)

注：與傳統組比較，性別構成、中位年齡和治療前合并癥占總人數比，P>0.05

2.2 治療效果 所有病例治療后隨訪6～24個月，兩組接受治療后，血管瘤病情發展均得到抑制，病灶縮小萎縮消失，隨訪期間未出現復發，見圖1；兩組病例均無術后活動性出血、皮膚感染及壞死現象。

圖1日間模式治療左顴部血管瘤患者

Figure1Patientwithleftzygomatichemangioma,beforethetreatmentofdaytimemode(left,redarrowindicatedlesionlocation),follow-upatthe12thmonthafter3timestherapy(right)

注：A、B為治療前(病灶位于紅色箭頭外)；C、D為治療3次第12月

2.3 住院費用及時間 兩組平均住院時間明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)；住院總費用降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

Table2Comparisonofaveragelengthofhospitalstayandhospitalizationcostbetweendaysurgeryandtraditionalgroup

組別n住院時間(d)住院費用(元)日間組731.0 ± 0.0①2132.5±127.4①傳統組863.4 ± 0.63323.7±256.5

注：與傳統組比較，①P<0.05

3 討論

依托華西醫院建立的日間手術中心，我們通過申請日間手術資質和項目，經醫院討論審核批準，開展體表血管瘤的日間手術治療模式，并且按照我院制定的日間手術的范疇[9-10]，在24h內完成由住院手術到出院的診療過程。通過與未開展日間治療模式前的傳統治療組比較，患者的性別、中位年齡和術前合并癥等一般資料無明顯差異。因此，我們可將兩者的手術效果和衛生經濟學指標進行比較，且比較后所得結果更能反映出兩種治療模式之間的真實差異，更具有科學意義。

通過比較傳統治療組和日間模式組的治療效果差異，我們觀察到兩組間的治療均成功且隨訪期間未見復發，說明盡管日間手術模式要求在24h內完成出入院的診療過程，但是治療效果依然與傳統治療模式相似，均能達到較好的治療效果。兩組治療后均未出現嚴重并發癥，說明日間模式在相對有限的住院治療時間內，治療的安全性能夠得到保障，并不會因為住院治療時間的縮短帶來治療后并發癥的數量和發生率的增多。在兩組治療效果接近的情況下，我們又比較并觀察到日間組的平均住院時間和費用均低于傳統組(P<0.05)。上述結果共同表明，開展日間體表血管瘤超聲引導下硬化劑注射術既能達到和傳統模式一致的臨床治療效果，又降低平均住院時間和費用，具有和其他疾病診療中運用日間模式相似的高效和經濟優勢[11-18]。

為了最大程度地發揮日間治療高效率、低花費的優勢，我們制定了日間體表血管瘤超聲引導下硬化劑注射術的臨床路徑，并將整個治療步驟過程標準化。患者進入日間治療模式后，按照標準中制定的流程依次完成相關術前準備工作并勾選，術中常規耗材均列入表格供選擇，治療術后常規醫囑、需要觀察的指標(如：治療區域皮膚張力，色澤和有無活動性出血)均以表格形式呈現，既保證不遺漏，又方便及時完成手術記錄及出院病程記錄。上述模塊化措施的綜合運用，不但有效地保障實施日間模式治療血管瘤患者的安全性，而且簡化工作流程、提高治療的效率。在整形外科其他疾病，如需全麻下切除的體表皮膚軟組織腫物、嬰幼兒多指和附耳、局部脂肪堆積等的治療中，都可以制定臨床路徑，將主要診療內容標準化，推廣應用日間手術模式完成診療過程。希望通過在更多的常見病中運用日間診療模式，優化提高整形外科病房整體醫療效率、縮短平均住院時間、降低住院總費用，保障醫療資源得到更加合理的配置使用。

為了保證日間模式治療的安全性和有效性，我們將加速康復外科理念[19-20]融入體表血管瘤的注射治療中，通過加強術前宣教和篩查[21]、貫穿整個治療過程的疼痛管理、嚴格的術后評估和建立多渠道的術后隨訪等措施，能有效地減輕患者圍手術期的心理和生理應激，從而減少并發癥及術后不良反應的發生，保證治療的效果。由于體表血管瘤需要行多次硬化劑注射治療才能逐步緩解并減輕疾患，因此將日間手術治療模式和快速康復外科理念相結合，具有優化治療流程、縮短單次治療時間、減輕硬化劑注射后病灶局部無菌性炎癥反應引起的疼痛和不適等諸多優勢。通過發揮上述優勢，不但縮短患者單次治療時間和降低住院總費用，而且明顯緩解患者身心的不適和痛苦感，還增加患者就診的安全感并促進其后期恢復，有助于其更積極地配合醫務人員，堅持完成多次序貫的注射治療過程，最終通過醫患間共同協作努力達到良好的臨床治療效果，降低醫療總費用，更高效地利用醫療資源。盡管目前日間模式運用已取得較好的臨床療效，但是加強術后的隨訪和反饋系統建設，建立日間手術模式的質量監控體系[22]，仍然是我們在今后工作中需要格外重視并不斷推進的內容。

4 結論

通過規范化管理、制定實施相應的臨床路徑，應用日間手術模式進行血管瘤硬化劑注射治療，不但安全可行、具有與傳統模式同樣的治療效果，而且能明顯縮短患者住院時間、降低住院費用，提高醫療資源的利用效率。