和腱鞘纖維瘤臨床及超聲特征分析*

唐一植 邱 邐

(1.三六三醫院超聲科，四川 成都 610041；2.四川大學華西醫院超聲科，四川 成都 610041)

腱鞘巨細胞瘤(giant cell tumor of tendon sheath, GCTTS)和腱鞘纖維瘤(fibroma of tendon sheath, FTS)均為起源于腱鞘滑膜組織的良性增生性病變，臨床上常常表現為無痛性、緩慢生長的實性結節[1-2]。少數GCTTS有復發及惡變趨勢，因此兩種疾病的預后不盡相同[3-4]。準確的術前定位和定性診斷有利于指導臨床治療方案和判斷預后。高頻超聲具有分辨率高、可重復及可觀察血供情況等優勢[5-6]。本文回顧性分析三六三醫院近9年來經手術病理診斷為GCTTS和FTS病例的超聲聲像學表現，以判斷高頻超聲在其診斷和鑒別診斷中的臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入三六三醫院2009年1月～2017年12月經手術病理證實且術前行高頻超聲掃查的GCTTS和 FTS病例。

1.2 儀器與方法 患者取仰臥或坐位，充分暴露檢查部位，采用Logiq E9、Philips IUelite彩色超聲診斷儀，將9～15MHz高頻探頭直接置于軟組織腫塊處掃查，記錄腫塊的位置、大小、邊界、形態、內部回聲、血供等情況。其中，血流分級采用Alder分級法：0 級：腫塊內無血流信號；Ⅰ級：少量血流，可見 1～2 個點狀或細棒狀血管；Ⅱ級：中量血流，可見 3～4 個點狀血流或1個較長血流；Ⅲ級：多量血流，可見 5 個以上點狀血管及兩個較長血流[7]。

1.3 統計學分析 將 GCTTS和 FTS的超聲診斷結果進行對比分析，其中連續型變量采用獨立樣本的t檢驗，分類變量采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。

本研究采用SPSS 22.0軟件進行統計學檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 本研究共納入105例GCTTS和22例FTS，其臨床特征見表1。

表1 GCTTS和FTS的臨床資料比較Table 1 The comparison of clinical data between GCTTS and FTS

2.2 聲像學表現 GCTTS和FTS的聲聲像學特征具有相似性：均為內部均勻、無鈣化的弱回聲團塊；兩組病例在回聲、邊界及液化的差異無統計學意義(P>0.05)，與周圍組織關系、形態及血流分級的差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。兩組病例的典型聲像圖表現,見圖1～2。

表2 GCTTS和FTS的聲像學特征對比[n(×10-2)]Table 2 The comparison of ultrasonographic features between GCTTS and FTS

圖1 腱鞘巨細胞瘤Figure 1 Giant cell tumor of tendon sheath

注：A.右腕部腱鞘巨細胞瘤，形態不規則，血流分級Ⅰ級；B.右肘關節旁腱鞘巨細胞瘤，形態不規則，血流分級0級；C.左腕部腱鞘巨細胞瘤，形態不規則；D.左小指腱鞘巨細胞瘤，形態不規則，血流分級0級

圖2 腱鞘纖維瘤Figure 2 Fibroma of tendon sheath

注：A.腕部腱鞘纖維瘤，形態規則，包繞肌腱，血流分級Ⅱ級；B.右拇指腱鞘纖維瘤，形態規則，與肌腱相鄰；C.右食指腱鞘纖維瘤，形態規則，與腱相鄰，血流分級Ⅲ級；D.左拇指根部腱鞘纖維瘤，形態規則，與肌腱相鄰，血流分級Ⅱ

2.3 誤診分析 105例GCTTS中，12例誤診，誤診率11.4%，依次誤診為6例腱鞘囊腫，2例神經源性腫瘤，1例骨腫瘤，1例脂肪瘤，1例血管瘤，1例腱鞘炎。22例FTS中，15例誤診，誤診率68.2%，依次誤診為9例腱鞘巨細胞瘤，2例血管瘤，1例腱鞘囊腫，1例骨腫瘤，1例脂肪瘤，1例腱鞘炎。

3 討論

同為腱鞘良性增生性病變，GCTTS和FTS在臨床上常常難以鑒別。文獻報道GCTTS與FTS 好發年齡相同，均為30～50歲的青壯年多見；好發部位也極為相似，最常見于手部和腕部，足、踝、膝部相對少見，顳下頜關節、肩關節和背部等則更少[8-10]。兩者在性別上存在差異，GCTTS多見于女性，FTS更好發于男性(其中男女發病比例約為 3:1)[11]。本研究所納入GCTTS和FTS病例與上述報道呈現出相似的臨床特征。

高頻超聲能清晰顯示淺表軟組織、韌帶、肌肉、滑膜囊、肌腱等結構[12-13]。由于GCTTS和FTS均起源于腱鞘滑膜而非肌腱本身，腫塊通常不能隨肌腱移動而改變位置和大小，可利用超聲來進行屈或伸的動態聲像學評估。此外，超聲技術可以準確評估病灶的范圍和對臨近結構的累及情況。為了進一步探索高頻超聲在GCTTS和FTS診斷中的應用價值，我們對兩種疾病的聲像學表現進行了分析。本研究發現，兩者均表現為弱回聲、無鈣化腫塊，大部分病例為實性、毗鄰肌腱、形態規則、回聲均勻、血流不豐富，部分病例液化。但兩者仍有各自特點：在與周圍組織毗鄰關系上GCTTS相較FTS更多位于關節旁，這與GCTTS包括局限性與彌漫性兩種類型有關，后者位于關節旁，與肌腱關系不密切。FTS的腫塊形態幾乎都是規則的，GCTTS的腫塊形態則表現大部分規則，少部分不規則；GCTTS中大部分血流信號不豐富，而FTS則大部分可探及不同程度血流。上述特征將有利于對兩種疾病進行鑒別診斷。此外，有文獻報道超聲進行橫斷面檢查時與肌腱接觸面更寬的腱鞘腫塊更傾向于診斷GCTTS[14]。

上述兩種疾病均好發于手部和腕部，而該部位最常見的軟組織腫塊為腱鞘囊腫，其次為GCTTS，FTS相對少見。本研究105例GCTTS中，12例發生誤診，誤診率11.4%，最易誤診為臨床最常見腱鞘囊腫。22例FTS中，15例發生誤診，誤診率68.2%，最易誤診為腱鞘巨細胞瘤。為了幫助與其他腫塊進行鑒別診斷，本文總結了容易出現誤診的其他腫塊超聲特征：①腱鞘囊腫：通常包括手、足小關節外的滑液囊疝(腕背側舟月關節、足背中跗關節等處)及發生于肌腱的腱鞘囊腫。超聲表現為類圓形或橢圓形邊界清楚的無回聲區，內透聲好，部分內見分隔帶，內部無血流信號[15-17]。當囊腫發生感染或出血時，可表現示為低-無回聲，易與低回聲的實性腫物混淆[18]。②神經源性腫瘤來源于外周神經鞘膜及間質細胞，超聲表現為邊界清楚、弱回聲、內部常有囊變、可見血流信號的橢圓形腫塊。腫塊一端或兩端與神經相連為特征性的表現[19]。③腱鞘炎常表現為肌腱周圍的無回聲及弱回聲區，范圍一般較廣不局限[20]，如為結核引起的腱鞘炎，實驗室血沉增高及PPD試驗陽性可幫助鑒別[21]。

4 結論

FTS和GCTTS在臨床與超聲聲像圖上具有相似性，多表現為肌腱旁弱回聲團塊，FTS更易誤診，提高對兩者臨床及超聲特征的了解以及兩者在性別、形態、與周圍組織關系和內部血流分級的差異可以幫助臨床進行診斷與鑒別診斷。